TRATAMIENTO PERCUTÁNEO MEDIANTE ENDOPRÓTESIS EN LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

OBJETIVOS

Valoración de la evolución, a corto y medio plazo, de la función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica y estenosis de arteria renal, tratados percutáneamente mediante endoprótesis.

La estenosis de arteria renal (EAR) es una causa reconocida de insuficiencia renal progresiva. La principal causa de EAR en nuestro medio es la aterosclerosis. En al menos el 20% de los pacientes que comienzan a recibir diálisis por encima de los 60 años, la enfermedad renovascular aterosclerótica es la causa del fallo renal.

La revascularización renal (bien quirúrgica, bien endovascular) puede lograr estabilizar el grado de insuficiencia, frenar el progreso del fallo renal, o en algunos casos, mejorar la función. Esto permite retrasar, e incluso en ocasiones, evitar la diálisis, mejorando considerablemente no sólo la cantidad, sino fundamentalmente la CALIDAD de vida del paciente.

En los últimos años el tratamiento endovascular de las EAR ha desplazado considerablemente al quirúrgico. Los resultados de ambos tratamientos son similares pero el tratamiento endovascular: Es más barato Tiene menos complicaciones. El tiempo de recuperación del paciente es más corto Se puede realizar en pacientes con alto riesgo quirúrgico (si tienen EAR, probablemente también sufran enfermedad vascular a otros niveles)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realiza estudio retrospectivo de la función renal, mediante determinación de niveles de creatinina (Cr) sérica, en los 34 pacientes afectos de insuficiencia renal crónica (IRC) y tratados mediante endoprótesis en el Hospital de Galdakao-Usansolo desde 2005.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO Pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) (creatinina sérica >1,1 mg/dl en mujeres o >1,3 mg/dl en hombres) IRC: Leve (1,1-1,3 hasta 2 mg/dl) Moderada (2-4 mg/dl) Grave (>4 mg/dl)

EAR de al menos el 50%, en arterias renales nativas, tratadas mediante colocación de endoprótesis por vía percutánea. Seguimiento clínico y analítico, mediante determinaciones periódicas de las cifras de creatinina sérica (Cr) durante al menos 12 meses (en la mayor parte de los casos se efectúo seguimiento durante 24 meses) desde la realización del tratamiento.

De los 59 pacientes con EAR tratados percutáneamente en el Hospital Galdakao-Usansolo, desde enero de 2005: A 10 de ellos, se les realizó únicamente angioplastia, sin colocación de endoprótesis. 10, únicamente padecían hipertensión arterial, siendo su función renal normal. 2 no acudieron a controles. 3 fallecieron antes de un año, desde el procedimiento, por causas ajenas a éste.

El resto (n=34) cumplían todos los criterios de inclusión en nuestro estudio, siendo: 24 hombres/ 10 mujeres. 27 IR leve/ 7 IR moderada. 31 procedimiento unilateral/ 2 procedimiento bilateral/ 1 paciente monorreno. 32 asociaban HTA/ 2 no hipertensos. 9 padecían además Diabetes Mellitus II/ 25 no diabéticos.

TÉCNICA Antes de comenzar con el procedimiento, se realizó analítica completa (incluyendo niveles de creatinina y estudio de coagulación) y se midió la Tensión Arterial. En casos de HTA severa se administró 25 mg de captopril sublingual 20-30 minutos antes del procedimiento.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANGIO-RMN ANGIO-TC AORTOGRAFÍA ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA

El abordaje fue por vía femoral (excepto en uno de nuestros casos en que se accedió por vía braquial, por oclusión completa de arteria ilíaca derecha), mediante técnica de Seldinger. En la mayoría de los casos, se utilizó una vaina de hemostasia larga (45-65 cm) de calibre 6F, curvada (COOK).

Antes de cualquier manipulación sobre las arterias renales, se administraron 100 µg de nitroglicerina, (SOLINITRINA® KERN) y heparina (4.000-5000 u.), ambas vía intraarterial. Posteriormente se realizó arteriografía selectiva con contraste (Iomeron® 300, BRACCO)

A continuación, y con objeto de caracterizar la lesión (valoración de estenosis crítica, presencia de calcio, longitud, diámetro…) se utilizaron varios tipos de catéteres (Renal, Sosomni…) de calibre 5F, con guía de 0,014-0,018” (Thruway®, BOSTON SCIENTIF).

Obteniéndose, de esta manera, imágenes en diferentes proyecciones (AP,oblicuas…), según las cuales se decidió: Realización previa de angioplastia Implante directo de endoprótesis.

En caso de necesitar predilatación, se usó un balón, de calibre 3F, monorail Sterling®, (BOSTON SCIENTIFIC)

En nuestro Servicio empleamos dos tipos de endoprótesis: Monorail Express SD® (BOSTON SCIENTIFIC) Monorail Tsunami® (Terumo)

Posteriormente se realizó arteriografía de control para determinar si existía estenosis residual, complicaciones…

El procedimiento fue técnicamente exitoso en los 34 pacientes. Se desarrollaron complicaciones durante el proceso en 5 de estos pacientes: Infarto renal Hematoma en punto de punción: 2 casos Disección de arteria renal Rotura-hemorragia retroperitoneal Evolucionando todos ellos de manera satisfactoria Se pautó antiagregación de manera indefinida (salvo contraindicación expresa)

EAR MONORRENO

Estenosis

COMPROBACIÓN

EAR IZQUIERDA

CONTROL POST-TRATAMIENTO

ENDOPRÓTESIS PERMEABLE

Se determinaron los niveles de creatinina sérica pre y postprocedimiento, así como determinaciones seriadas al mes, a los 3, 6, 12 y 24 meses (salvo en los pacientes tratados durante el 2009, en los que lógicamente sólo se ha podido controlar hasta los 12 meses)

Como valores de referencia se estableció que una elevación de más de un 20% de los niveles de creatinina (con respecto a los niveles pretratatamiento), implicaban un deterioro de la función renal; una disminución de más de un 20% implicaban mejoría; y los niveles intermedios, estabilidad

A continuación mostramos un gráfico con los niveles de creatininina sérica, que presentaban nuestros 34 pacientes durante el estudio.

Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses 24meses 1,29 1,25 1,14 3,07 1,16 1,34 1,35 1,27 1,18 1,06 1,2 1,7 0,86 0,67 0,73 0,71 1,74 1,13 0,72 0,69 0,75 0,8 1,5 1,3 1,05 1 1,09 1,15 1,69 1,59 2,02 1,6 1,88 2,18 1,23 1,19 1,39 1,24 1,4 1,21 1,32 1,38 3,08 3,16 3,9 3,98 4,12 HD 3,14 2,7 2,52 2,58 2,61 3,41 1,17 2,9 2,35 2,23 2,13 2,32 2,24 1,22 0,98 0,96 1,76 1,64 1,82 1,96 1,31 1,28 1,36 2,5 3,27 3,05 2,46 2,99 1,89 1,85 1,83 1,91 1,79 2,56 Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses 24meses

Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses 24meses 1,71 1,62 1,58 1,57 1,75 1,23 1,66 1,32 1,65 1,61 1,45 2,06 2,86 2,43 2,88 3,06 EXITUS 1,76 1,63 2,05 1,74 1,88 1,59 1,07 1,06 0,94 1,18 1,35 1,14 1,33 1,17 1,21 1,27 1,69 2,65 2,38 2,57 2,67 2,45 1,13 1,11 1,16 1,1 1,7 1,67 1,87 2,19 HD 1,97 2,04 2,03 1,8 1,77 1,22 0,82 1,73 1,96 2,37 3,49 4,82 3,6 3,19 3,25 3,58 1,66 1,51 1,36 1,42 1,09 1,54 1,74 2 1,97 1,8 1,83 1,84 1,88 2,04 1,27 1,1 1,46 1,19

RESULTADOS

PRETRATAMIENTO ENDOVASCULAR 27 pacientes presentaban IRC leve, con niveles de creatinina entre 1,1-1,3 y 2 mg/dl 7 pacientes presentaban IRC moderada con niveles de creatinina entre 2 y 4 mg/dl

A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO (con respecto a cifras pretratamiento) 6 pacientes presentaron una mejoría de la FR. (17,7%) 23 pacientes mantuvieron su FR estable (67,6%) 5 pacientes presentaron empeoramiento de su FR. (14,7%)

A LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTO (con respecto a cifras pretratamiento) 6 pacientes presentaron una mejoría de la FR. (17,7%) 22 pacientes mantuvieron su FR estable (64,6%) 6 pacientes presentaron empeoramiento de su FR. (17,7%)

A LOS 12 MESES DEL TRATAMIENTO (con respecto a cifras pretratamiento) 9 pacientes presentaron una mejoría de la FR. (26,5%) 21 pacientes mantuvieron su FR estable (61,8%) 4 pacientes presentaron empeoramiento de su FR. (11,7%)

A LOS 24 MESES DEL TRATAMIENTO (total:30 pacientes) 6 pacientes presentaron una mejoría de la FR. (20%) 15 pacientes mantuvieron su FR estable (50%) 9 pacientes presentaron empeoramiento de su FR. (30%). De estos, en los siguientes 3 meses: 2 murieron 2 comenzaron con hemodiálisis (HD)

CONCLUSIONES

En los últimos años el tratamiento endovascular con colocación de endoprótesis ha desplazado considerablemente a los procedimientos quirúrgicos en las EAR, ya que resulta más barato; tiene menor tasa de complicaciones; el tiempo de recuperación del paciente es más corto y se puede realizar en pacientes con alto riesgo quirúrgico

La revascularización renal permite estabilizar el grado de insuficiencia, frenar el progreso del fallo renal, o en algunos casos, mejorar la función. Además evita o al menos retrasa, la necesidad de diálisis, mejorando considerablemente no sólo la cantidad, sino fundamentalmente la calidad de vida del paciente.

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