ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Dra Ana María Cervantes Saldaña HNAAA Noviembre, 2006

La ERC se ha convertido en un Problema de SALUD Pública a nivel mundial y se puede considerar como una de las epidemias del siglo XXI. Los datos epidemiológicos se han restringido a la información de la ERC extrema. NHANES III edición: Prevalencia del 11% ERC en la población adulta no institucionalizada de EEUU.

Se estima por cada caso de ERCE, 100 pctes con otros estadios de ERC Prevalencia de la ERC España : EstudioEpirce. Estudio piloto (Orense): 11-12%. Actualmente se estima que la población en diálisis alcanza 1.1 millones de pacientes. Para el año 2010 se espera 2 millones de pacientes con ERCE. El costo de tratamiento alcanzará $1 trillón. .

ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC): DEFINICION Filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con o sin daño renal DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES y puestos de manifiesto por Anormalidades patológicas o Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en orina o pruebas de imagen K-DOQI, Am J Kidney Dis , 2002

Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2) — Riesgo aumentado de ERC ≥ 60 con factores de riesgo* 1 Daño renal † con FG normal 90 2 Daño renal † con FG ligeramente disminuido 60-89 3 FG moderadamente disminuido 30-59 4 FG gravemente disminuido 15-29 5 Fallo renal < 15 o dialisis

Ecuaciones para medida de la función renal MDRD-Abreviada5 Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)] Cockcroft-Gault6* Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmática en mg/dl). * Corregir por 1,73 m2 de superficie corporal según la Fórmula de DuBois: SC (m2) = 0,20247 x altura (m)0.725 x peso (kg)0.425 MDRD, Modification Diet of Renal Disease.

ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG ESTIMADA

Factores de Riesgo CV en la ERC

Factores de Riesgo CV en la ERC 40-50% de la mortalidad de los pacientes en diálisis es de origen cardiovascular (CV). La supervivencia a los 5 años de un paciente de 65 años con IRC terminal es ≈ 20% y es INFERIOR a la supervivencia de una mujer con CANCER DE MAMA o de COLON o de un hombre con CANCER DE PROSTATA. La supervivencia de la IRC terminal sólo es superior a la del CANCER DE PULMON.

Factores de Riesgo CV en la ERC Prevalencia de HTA en ERC ~ 90% HVI ~ 75-90% pacientes al iniciar diálisis. Prevalencia elevada en fases tempranas y aumenta en cada estadío. Sólo 16 % de nuevos pacientes en diálisis tienen corazón normal 52 % tienen enfermedad CV preexistente Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía, Isquémica. Enfermedad Vascular Periférica, Accidente Vascular Cerebral

Riesgo CardioVascular en ERC

Corolario

Debería incorporarse a las analíticas de rutina el aclaramiento de creatinina (estimado) para correcta estratificación del riesgo cardiovascular de un paciente. La identificación adecuada de los pacientes con ERC debería permitir el manejo agresivo precoz de los factores modificables asociados a su elevado riesgo cardiovascular

Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deberían ser considerados en el “grupo de mayor riesgo” de enfermedad cardiovascular, independientemente del diagnóstico renal y de los niveles de riesgo CV tradicionales. Guía 15 de las DOQI/NKF Am J Kidney Dis, Feb 2002

EPIDEMIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y CARDIOVASCULAR ASOCIADA Eventos CV

Estrategia según nivel de atención Regionalización: Equipo multidisciplinario: cirujano vascular Urólogo Policlínica de Prediálisis Ingreso programado Departamental: Nefrólogo en sistema de referencia y contrareferencia con médico general

CUANDO ES NECESARIO UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN Enfermedad de alta prevalencia Efectos de la enfermedad son importantes Enfermedad asintomática por largos períodos de tiempo Enfermedad fácilmente detectable (examen de orina y creatinina) Enfermedad prevenible Costo de la detección y prevención menor que el costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio) FNR gasta 39% de su gasto en tratamiento sustitutivo (3% del gasto en salud

Enfermedad Renal Crónica Prevención Terciaria: Disminuir la frecuencia de complicaciones, ingreso coordinado a diálisis Prevención secundaria: Prevenir la progresión a insuficiencia renal extrema Prevención primaria: Tratamiento de los factores de riesgo

PROGRAMA DE SALUD RENAL: Mejorar las condiciones de salud renal de la población Niveles de Prevención Prevención Primaria Difusión a la población de los hábitos saludables Capacitación a médicos del primer nivel acerca de la población de riesgo y su tratamiento en coordinación con Soc. Diabetología, Hipertensión y Cardiología Añosos - fumadores Hipertensos - dislipemicos Diabéticos - obstructivos Obesos - Familiar de pacientes en diálisis Detección Precoz de Enfermedad Renal Examen de orina Determinación de Creatinina

Prevención Secundaria: ENLENTECER LA PROGRESIÓN Integrar nefrólogos al Primer Nivel en sistema de referencia y contrarreferencia. Registro de pacientes con ERC: PA, Proteinuria Administración de medicación antihipertensiva antiproteinúrica Control nefrológico y con nutricionista reglado Evitar las pérdidas de Seguimiento Tratamiento de otros factores de Progresión: Obstrucción urinaria, etc Prevención Terciaria: Policlínica de Prediálisis: Inicio Programado

¿CÓMO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) EN ATENCIÓN PRIMARIA?

¿Qué pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrología?

ESTRATEGIAS PARA FRENAR EVOLUCION DE ERC

Renoprotección: estrategia terapéutica global Objetivo Intervención Proteinuria < 0,5 g/día IECA- ARAII PA < 130/80 mm Hg Añadir diurético como segundo fármaco antihipertensivo Añadir otros fármacos antihipertensivos Descenso del FG < 2 ml/ min /año 0,8 g de proteínas/kg peso/día Dieta hipoproteica ClNa: 3-5 g/día Restricción salina IMC < 25 kg/m2 Dieta hipocalórica Tabaco Abstención (Unidades antitabaco) LDL-C < 100 mg/dl Estatinas Colesterol total < 175 mg/dl Prevención de aterosclerosis Antiagregantes (AAS 100-300 mg/día) Corrección del metabolismo mineral Dieta pobre en proteínas. Calcio. Calcitriol. Quelantes del fósforo Corrección de anemia. Hb 11-12 g/dl Hierro y factores eritropoyéticos Control de la diabetes HbA1C < 6,5-7% Antidiabéticos orales o insulina si FG < 30 ml/min

TTO de la HTA: Objetivos ERC < 130/80 < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas e IRC < 130/80 en diabéticos aun sin IRC

DIETA Discretamente hipoproteica 0.8-1 g/Kg/día 30-35 Kcal/Kg/d Pobre en sal (excepto NIC) < 0.8 g/Kg sólo pequeña ventaja en la progresión de la IRC pero aumenta mucho el riesgo de malnutrición NO en ancianos MDRD: FG < 25 ? Dieta 4a y medio ? retraso HD 11 meses Kasiske ? retraso HD 6 meses IECA-ARAII ?

EJERCICIO 30-60 min 3-4 días /semana Andar, jogging, bicicleta e ir andando al trabajo usar escaleras, trabajos en el jardín.

PERDIDA DE PESO Dieta hipocalórica y ejercicio si BMI > 120% Especialmente importante en caso de: HTA HiperTAG Hiperglucemia Proteinuria.

NO FUMAR Aconsejar al paciente y familiares directos. El tabaco aumenta TAS y el fibrinógeno, LDL, actividad plaquetar. Disminuye HDL. Los diabéticos en HD fumadores tienen una supervivencia a los 5 años del 9% vs 30%. En diabéticos, los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar microalbuminuria, nefropatía clínica e IR.

TTO de la ANEMIA NO se recomienda aún la normalización de Hto en pacientes con IC. EPO mejora pero no normaliza Masa ni volumen VI. La Anemia produce dilatación ventricular. Target 33-36% Hb 11-12. Ha sido descrita la normalización del Hto en pacientes sin diabetes o comorbilidades cardiovasculares sin efectos adversos

TTO de la hiperP El control del producto Ca x P es necesario no sólo como prevención de la osteodistrofia renal sino también como factor de protección cardiovascular. El control del fósforo y el tratamiento antihipertensivo son más importantes que la corrección de la acidosis pero hay que recordar que muchos síntomas atribuidos a uremia son en realidad por acidosis. La acidosis metabólica puede favorecer la progresión de la enfermedad renal pero la acidosis protege del depósito Ca-P.

gracias