Novedades y actualización del manejo de la ERGE para At. Primaria

Marisa Mujer 52 años. Antecedentes: Síntomas: Estudio en Digestivo en 2002 con diagnóstico de Dispepsia Funcional y Esofagitis gr. A. Sd. Ansioso Depresivo en tratamiento con ansiolíticos de forma puntual. Síntomas: Amargor bucal matinal. Sensación de ardor en región faringo-laríngea que le asciende hasta la boca. Carraspera durante todo el día. Globo faríngeo y flema que no consigue expulsar. Ardores retroesternales de forma muy puntual.

Marisa Plan: Revisión: Derivación a ORL: laringitis por Reflujo. “Me han dicho que todo me viene del estómago”. Solicitamos gastroscopia: Esofagitis gr. A. Pautamos Omeprazol 20 mg cada 12 horas y revisamos en 6 semanas. Revisión: Parece que tiene menos ardor. De la garganta “igual o peor”, “así no puedo estar”. Cambio de IBP a Esomeprazol 40 mg cada 12 horas. Derivación a Digestivo

Señale la correcta La laringitis posterior diagnosticada por laringoscopia por ORL es un signo patognomónico de ERGE. El cambio de tratamiento a un IBP de segunda generación suele resultar beneficioso por ser fármacos más potentes en la inhibición ácida. El cese de los síntomas típicos de pirosis con IBP y los antecedentes de esofagitis permiten diagnosticar ERGE. Los síntomas Atípicos faringo-laríngeos son debidos al alcance proximal de los eventos de reflujo. Si esta paciente tuviera una pH/impedanciometría de 24 horas patológica, sería candidata a Cirugía porque el tratamiento con IBP no es suficiente. Correcta C

Definición de la ERGE La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos para el paciente y/o complicaciones.

Patrones de ERGE Los síntomas atípicos son como el unicornio. Todo el mundo habla de ellos pero no se ha establecido una clara relación con ERGE

Perspectiva Histórica conocimiento ERGE “Mal humor” “Carácter ulceroso” Cardias incompetente Relajaciones transitorias de EEI ACORTAMIENTO ESOFÁGICO + RTEEI

*Acortamiento esofágico Relación acortamiento y ERGE RTEEI: mecanismo más frecuente de RGE. PERO: No demostrado > nº RTEEI en ERGE. Relajación EEI: no suficiente para RGE. Elementos necesarios para RGE: Relajación EEI. Gradiente Presión Estómago  Esófago*. Ascenso > 2 cms EEI*. 29/69 RTEEI: reflujo. 100% RTEE  RGE si acortamiento > 3 cms. ERGE: más número de RTEEI acompañadas de RGE ácido. Relajación NO suficiente para RGE: fenómeno válvula de diafragma. Acortamiento: no evidencia consistente sobre si precede o es posterior a la RTEEI *Acortamiento esofágico Pandolfino et al. Gastroenterology 2006;131:1725–1733

Novedades DIAGNÓSTICO Inclusión de los nuevos diagnósticos: Pirosis Funcional. Esófago Hipersensible. Reflujo débilmente ácido patológico. Síntomas atípicos: relación con ERGE únicamente según respuesta a IBPs. TRATAMIENTO Desaparece la indicación de procinéticos. Baclofeno en situaciones especiales (RGE débilmente ácido patológico). Antidepresivos tricíclicos en Pirosis Funcional, Esófago Hipersensible.

Novedades MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Dieta según tolerancia del paciente. Medida más importante: EVITAR INCREMENTOS DE PESO. NO ELEVAR CABECERO DE LA CAMA (excepto cuadros nocturnos a pesar de tratamiento con IBP). ¿Por qué no elevar el cabecero? Decúbito supino: ∆ presión del EEI. Erguido: menor presión del EEI. Casos: isquemia renal por elevación del cabecero ERGE: enf. funcional. “Descansa con el sueño”. Peor calidad de sueño que en decúbito supino.

Algoritmos de estudio según síntoma

ESTUDIO ERGE SÍNTOMAS TÍPICOS Buena respuesta y/o lesiones en gastroscopia sugerentes ERGE erosiva/ERGE no erosiva/ERGE Dosis mínima necesaria IBP (autogestión) No respuesta/respuesta parcial IBP a doble dosis 4 semanas Buena respuesta ERGE Respuesta no respuesta/respuesta parcial Reflujo Refractario Gastroscopia si procede SIN IBP Tratamiento IBP dosis única 6 semanas Síntomas de alarma: Masa epigástrica. Vómitos. Disfagia. Odinofagia. Pérdida de peso. Anemia. Hemorragia digestiva alta. Pacientes de alto riesgo de Esófago de Barrett: > 50 años. Síntomas de más de 5-10 años de duración. Otras situaciones asociadas a combinar: Obesidad. Sexo masculino. 3. Previa a estudio de pH/impedancia/manometría. Valorar Derivación

Gastroscopia revisión ERGE erosiva Esofagitis gr. A-B Buen control síntomas Alta Mal control síntomas Esofagitis gr. C-D Gastroscopia revisión Curación mucosa y buen control síntomas Alta con IBP dosis única Mal control síntomas o persiste esofagitis Comprobar adherencia al tto IBP 2x 8 semanas

ESTUDIO ERGE REFRACTARIO Derivación digestivo: - Manometría Alta Resolución - pHmetría/impedanciometría. Posible escenarios Pirosis Funcional: RGE dentro de límites normales, no asociación de síntomas. Esófago Hipersensible: RGE dentro de límites normales, asociación sintomática positiva. RGE débilmente ácido patológicos: RGE débilmente ácido patológico, asociación sintomática positiva.

¿Necesidad de continuar estudio? ESTUDIO SÍNTOMAS ORL/RESPIRATORIOS Buena respuesta clínica Laringitis/asma por RGE No respuesta clínica No causado por ERGE Tratamiento IBP doble dosis 8 semanas Deseo expreso de continuar estudio Gastroscopia Patológica: ERGE erosivo co-existente (no causal) Normal pH/Impedanciometría SIN tratamiento IBP Patológica ERGE co-existente (no causal) ¿Necesidad de continuar estudio? No mejoría con IBP = no mejoría al suprimir ácido con Cirugía. En nuestro medio: Laringitis posterior por ORL: no asociado con ERGE. Síntomas atípicos que SÍ responden a IBP, sólo 40% pHmetría con RGE… Mejoría parcial con IBP: ¿ERGE posible cofactor?  mantener IBP dosis mínimas.

ESTUDIO DOLOR TORÁCICO (descartada causa coronaria) Gastroscopia (sin IBP) Derivación digestivo

EROSIONES DENTALES (remitido por especialista) Derivación digestivo Gastroscopia

Conclusiones Guía manejo ERGE At. Primaria en recomendaciones y guías. Compleja fisiología de la ERGE, de claro corte “funcional”. ERGE: enfermedad de manejo complejo y heterogéneo. Evidencia cada vez más limitada en cuanto a la asociación con síntomas Atípicos. No respuesta a prueba terapéutica con IBP en síntomas Atípicos = descarta asociación directa.

Y la respuesta correcta es…

Señale la correcta La laringitis posterior diagnosticada por laringoscopia por ORL es un signo patognomónico de ERGE. El cambio de tratamiento a un IBP de segunda generación suele resultar beneficioso por ser fármacos más potentes en la inhibición ácida. El cese de los síntomas típicos de pirosis con IBP y los antecedentes de esofagitis permiten diagnosticar ERGE. Los síntomas Atípicos faringo-laríngeos son debidos al alcance proximal de los eventos de reflujo. Si esta paciente tuviera una pH/impedanciometría de 24 horas patológica, sería candidata a Cirugía porque el tratamiento con IBP no es suficiente. Correcta C 20

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