Fetología Joaquín Bustillos Unitat Medicina Fetal Dept. Obs y Ginecologia

Introducción Medicina Fetal Terapia Fetal Manejo Feto Paciente Interrogantes

Generalidades Terapia Fetal Programa Clínico Abordaje Quirúrgico Médica Quirúrgica Programa Clínico Abordaje Quirúrgico Examen Ecográfico Entrenamiento Preparación Aspectos Técnicos

Generalidades …abordaje Fetoscopía Futuro Operadores Parálisis/Analgesia Post-Procedimiento Complicaciones Fetoscopía Futuro

INTRODUCCION

Medicina Fetal Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s) Imagen (estado del arte) US alta resolución/Ecocardiografía MRI Fetoscopía Screening Biopsia vellosidades coriales Amniocentesis/Cordocentesis Marcadores serológicos maternos/Células fetales Genómica/Proteómica Diagnóstico Molecular Madre primer paciente

Terapia Fetal 15% intervenciones Medicina Fetal Opción de alterar historia natural: Lugar del parto Modo de parto Momento del parto Tipo de intervención Asesoramiento Multidisciplinar Cambio curso prenatal y posnatal Beneficiencia y Justicia (Consentimiento) Tratar si es necesario Experimentación, Divulgación, Aceptación

Manejo Paciente Fetal Cuidado continuo Centros Referencia Considerar feto paciente con diagnóstico Perspectiva Pediátrica Pediatría Prenatal Perspectiva Obstétrica Extensión Diagnóstico Prenatal Cuidado Interdisciplinario Enfoque Multidisciplinar y Multinodal

Interrogantes ¿Dónde estamos casi 30 años después? ¿En qué condiciones se ha progresado? ¿En qué condiciones se ha fallado? ¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal? ¿Cuál ha sido su impacto? ¿Cómo ha cambiado a la Medicina? ¿Cuál es el futuro?

GENERALIDADES

Terapia Fetal invasiva guiada x ecografía cirugía fetal endoscópica ABIERTA no invasiva Médica Trastornos del ritmo fetales Trastornos metabólicos Trastornos enzimáticos

Terapia Médica Compartimiento materno-fetal Arritmias fetales (taquicardia) Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía Mayoría no tratamiento (hidrops) Tipos: Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción TSV: FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina? Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30% Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes

Terapia Médica Enfermedades metabólicas Endocrinopatías Acidemia metilmalónica: cianocobalamina Déficit de carboxilasas: biotina Endocrinopatías Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal, PTU/Metimazol PO materno Hiperplasia suprarrenal congénita: dexametasona materno antecedentes/confirmar

Medicina Fetal - Programa Clínico Unidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL ECOGRAFÍA FETAL CIRUGÍA OBSTÉTRICA PERINATOLOGÍA DX FETAL + FISIOLOGÍA NEONATOLOGÍA PSICOLOGÍA GENÉTICA PATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ENFERMERÍA CIRUGÍA PEDIÁTRICA TERAPIA FETAL ECOGUIADA TERAPIA MÉDICA FETAL TERAPIA ENDOSCÓPICA FETO-PLACENTARIA Programa Cirugía Fetal Comisión Medicina Fetal ANESTESIOLOGÍA

Examen Ecográfico Examen detallado: protocolos Morfología general Planificación de punto entrada y vía Ecógrafo de calidad media-alta equipado con Doppler color para procedimientos con trócares de diámetro superior a 1 mm

Entrenamiento Experiencia mínima fundamental Procedimientos complejos por expertos en ecografía Orientación espacial y conocimiento anatómico Entrenamiento con procedimientos sencillos Nivel de práctica y experiencia en equipo para procedimientos más complejos

Preparación Concepto equipo Recordar que duración y manipulación aumentan complicaciones Puesta en escena individualizada Obtención, transporte y procesamiento de muestras a planificar Regla general: seguridad y sencillez Procedimientos largos evitar decúbito supino materno Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos

Aspectos Técnicos Longitud y diámetro de aguja o trócar Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia Anestesia local-peridural para instrumentos con diámetros iguales o superiores a 18 Fr

Operadores Operador principal Asistente Retiro de estilete de aguja Fijar jeringa Aspirado Instilación de líquidos Inserción de catéter

Parálisis/Analgesia Fetal Bloqueador neuromuscular para procedimientos complejos: Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg IM o IV Parálsis fetal completa durante 60-120 min Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal Prevención de bradicardias fetales por reacciones vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV

Post-Procedimiento Control FCF Control de sitios de punción uterina y/o fetal Monitorización 24 horas Tocolíticos profilácticos Globulina anti-D en madres Rh negativo

Complicaciones RPM hasta 12% Muerte fetal Corioamnionitis DPPNI Isoinmunización Embolia líquido amniótico (materno)

Fetoscopía Introducida 1970s Abandonada final 1980s diagnóstico fetal de malformaciones guía para extracción de sangre fetal Abandonada final 1980s avances ecografía alta resolución Re-introducida 1990s avances técnicos + desarrollo de medicina fetal

“Rationale” de la Fetoscopía Acceso Mínimo = Mínima Invasión para el feto para el útero para las membranas para la madre Permite manipulación quirúrgica sobre el feto sobre los anexos fetales

Gestación Gemelar Monocorial TFF: coagulación laser de anastomosis placentarias inequal sharing Ville et al. BJOG 1998 De Lia et al. J Perin Med 1999 Hecher et al. AJOG 1998 Gratacós & Deprest UOG 2001 N=500 55-60% 2 RPM 10 % 25-30% 1 técnicamente imposible 15-20 % DIAGNOSTICO TARDÍO Neurologic sequelae 4-6 %

Secuelas neurológicas 5.5 % TFF GRAVE Coagulación láser de anastomosis placenarias RESULTADOS HVH superv. global 72% Gratacós et al. Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50) 58% 28% 14% 2 1 Secuelas neurológicas 5.5 % Mar-03 n=90 al menos uno 86%

INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT) FETOSCOPIA acceso mínimo invasión mínima high-res. vision operación in utero rotura membranas limitaciones técnicas poca experiencia falta instr. específica INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT)

Endoscopía Obstétrica Cirugía Fetal Endoscópica Fetoscopía 2 campos de aplicación Medicina Fetal Cir. Pediátrica Endoscopía Obstétrica Aspectos Técnicos Complicaciones Cirugía Fetal Endoscópica Cirugía de anexos fetales (placenta, cordón, membranas) Cirugía sobre el feto

Fetoscopios 1.2-2 mm fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)

Coagulación bipolar de cordón umbilical

INDICACIONES ACTUALES Terapia Fetal INDICACIONES ACTUALES FUTURO

FUTURO Administración de esteroides maternos para tratar hemangiomas congénitos Separación fetoscópica de siameses Terapia molecular Terapia génica

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…a veces pensamos que nuestro trabajo son como gotas en el mar, pero el mar no sería el mismo sin esa gota de más…