Vigilancia en Salud Pública 1 Juan Rauda MSP Instituto Nacional de Salud Pública

Contenido Introducción Antecedentes Propósito y Características Elementos Definiciones y Conceptos Organización y funcionamiento Usos y aplicaciones Conclusiones 2

Introducción 3

¿Qué es la Vigilancia en Salud Pública? Es un proceso: Continuo y sistemático (o sea, permanente y con método); o De escrutinio de tendencias, en busca de alteraciones; o De comparación entre lo que se observa y lo que se espera; o De generación de inteligencia epidemiológica; y o De información relevante para la acción (oportuna) La vigilancia no solo debe detectar cambios, sino anticiparse a los de relevancia para la salud de la población.

Por eso, la vigilancia debe estar en el centro del proceso para. la prevención y el control de enfermedades. Por eso, la vigilancia debe estar en el centro del proceso para. la prevención y el control de enfermedades. Introducción (cont.) La vigilancia en salud pública es un instrumento básico para la toma de decisiones, que permite : Identificar la situación y cambios en el perfil de salud de la población; Orientar la investigación epidemiológica; y Evaluar la efectividad de las intervenciones de prevención y control.

Introducción (cont.) ……requieren la constante actualización de los sistemas de vigilancia; así como la formación y capacitación continua de personal. Los cambios constantes en: la estructura demográfica del país, el perfil de salud de las poblaciones, la aparición de nuevas enfermedades, el desarrollo constante de nuevas sustancias peligrosas, las nuevas técnicas diagnósticas, y los modernos equipos de monitoreo biológico y ambiental;

7 Introducción 1 (Cont.) Establecimiento de prioridades Planificación y realización de programas de control Evaluación de la eficacia de medidas de control La Esencia y Utilidad de la Vigilancia en Salud Pública: El uso de datos para monitorear problemas de salud y con ello facilitar su prevención o control UtilidadEsencia 1 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, GA 30333

8 Introducción 1 (Cont.) Propósito y Características de la Vigilancia en Salud Pública: Proporcionar e interpretar datos que faciliten la prevención y el control de enfermedades Proporcionar e interpretar datos que faciliten la prevención y el control de enfermedades 1 U.S. Department of Health and Human Services. CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, GA Propósito Características Objetivos Claros que describan: Cómo se obtendrán los datos, Cómo se consolidarán, y Cómo se analizarán para la vigilancia dirigida a la prevención o control de enfermedades Objetivos Claros que describan: C ómo se obtendrán los datos, C ómo se consolidarán, y C ómo se analizarán para la vigilancia dirigida a la prevención o control de enfermedades Puntualidad, para implementar medidas de control eficaces; Representatividad, para proveer la imagen precisa de la tendencia temporal de la enfermedad; Sensibilidad, para permitir la identificación de individuos con la enfermedad, y facilitar el tratamiento, cuarentena, u otras medidas de control apropiadas, y Especificidad, para excluir a las personas que no tienen la enfermedad. Puntualidad, para implementar medidas de control eficaces; Representatividad, para proveer la imagen precisa de la tendencia temporal de la enfermedad; Sensibilidad, para permitir la identificación de individuos con la enfermedad, y facilitar el tratamiento, cuarentena, u otras medidas de control apropiadas, y Especificidad, para excluir a las personas que no tienen la enfermedad. Características Críticas

9 Introducción 1 Propósito y Características de la Vigilancia en Salud Pública (cont) 1 U.S. Department of Health and Human Services. CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, GA Aceptabilidad Aceptabilidad Flexibilidad Flexibilidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Positivo Calidad Calidad Representatividad Representatividad Sensibilidad Sensibilidad Simplicidad Simplicidad Estabilidad Estabilidad Puntualidad Puntualidad Validez Validez Aceptabilidad Aceptabilidad Flexibilidad Flexibilidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Positivo Calidad Calidad Representatividad Representatividad Sensibilidad Sensibilidad Simplicidad Simplicidad Estabilidad Estabilidad Puntualidad Puntualidad Validez Validez Otras Características de la Vigilancia

10 Elementos de un Sistema de Vigilancia 2 2 Kennet J. Rothman, Sander Greenland. Surveillance. Modern Epidemiology. 2nd Ed. Lippincott – Raven. USA. Las definiciones de caso, para vigilancia, deben balancear las principales necesidades requeridas en cuanto a: sensibilidad, especificidad, y factibilidad Definición de Caso Otras necesidades requeridas se refieren a: brevedad, simplicidad, disponibilidad de los datos, disponibilidad de pruebas diagnósticas clínicas y de laboratorio, habilidad del personal para interpretarlas. Categorización en cuanto a: Sospechosos, Probables, Confirmados.

11 Las Nuevas Herramientas… ….dieron a los profesionales de la salud pública, la capacidad de hacer la vigilancia en forma más oportuna y eficiente, así como una amplia y creciente capacidad para colectar, analizar, y comunicar datos, pero también para generar y difundir oportunamente información para la toma de decisiones.

Necesidades de Información por Niveles de Atención Uso de Información Nivel Herramientas Encuestas, KAP, Investigación, Registros Registros Administrativos, Sistemas de Vigilancia Estadísticas vitales, censos, encuestas nacionales Modelos y estimaciones (OMS) Operativo Estratégico

Antecedentes de Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia en Salud Pública 13

14 Padre de la bioestadística ( y pionero de la epidemiología ), puso las bases de una estadística científica con su trabajo sobre las Tablas de Mortalidad de la ciudad de Londres. En 1662 publicó su famoso tratado “ Natural and Political Observations Made Upon Sus observaciones estadísticas acerca de la mortalidad y otras que fueron pioneras, se utilizan aún hoy en día. Upon the Bills of Mortality ”. John Graunt ( ),

Farr generalizó el uso de las “Tasas de mortalidad“, y los conceptos de “población en riesgo”, “gradiente dosis- respuesta”, “inmunidad de grupo”, “direccionalidad de los estudios“ y valor "año-persona". También descubrió las relaciones entre prevalencia, incidencia y duración de las enfermedades. Fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas, y estableció en Londres un sistema de estadísticas vitales que produjo, ente otras, evidencia sobre el gran número de muertes por enfermedades asociadas a las condiciones higiénicas de las personas pobres. 15 W. Farr formuló algunos principios básicos de la vigilancia: la recolección de estadísticas vitales, el agrupamiento y la evaluación de los datos; y el reporte de resultados: para autoridades responsables, y para el público en gral. William Farr ( )

En norteamérica, relacionó la mortalidad materno-infantil y las enfermedades transmisibles, con las condiciones de vida de la población. 16 Shattuk propuso estandarizar la nomenclatura para las causas de enfermedad y muerte, así como la recolección de los datos de salud por edad, sexo, ocupación, nivel socioeconómico y localidad. Lemuel Shattuk ( )

17 En 1949, creó la sección de epidemiología en lo que hoy se conoce como los CDC en Atlanta, cuando fue llamado para combatir una “percibida epidemia” de malaria, y descubrió que no había tal y que los funcionarios estatales de salud registraban como malaria, cada caso de fiebre notificado, y se dedicó a verificar si se trataba de casos. “Lo que halló en cambio, fue la casi ausencia de malaria, significando esto un gran golpe para quienes dirigían el programa de erradicación“. Dr. Alexander Langmuir ( ) Langmuir aprovechó la situación utilizando los fondos de ese programa para establecer una organización de lucha contra las epidemias reales, que se convirtió después en un sistema de entrenamiento conocido, como Epidemiological Intelligence Service, que dio a su país la base para modernizar su sistema de vigilancia epidemiológica. Langmuir fue jefe epidemiólogo del CDC Fue profesor en la Escuela de Medicina de Harvard y en la Universidad Johns Hopkins, donde había obtenido su título en salud pública.

Sin embargo, no fue sino hasta 1925, después que hubo un incremento de reportes asociados con la epidemia de poliomielitis de 1916, y la pandemia de influenza de 1918 y 1919, cuando todos los estados de la Unión Americana iniciaron su participación en el reporte nacional de morbilidad. 18 Reporte Nacional de Morbilidad en los EE.UU.

En 1952, los datos sobre mortalidad se agregaron al ahora conocido como “Morbidity and Mortality Weekly Report” (MMWR). Desde 1961, su publicación es responsabilidad de los CDC en los Estados Unidos de América. 19

20 En 1965 se creó en México el Sistema de Notificación Semanal de casos Nuevos de Enfermedad, en la Dirección General de Epidemiología de la SSA, con el formato EPI Actualmente el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica ( SINAVE ) de la SSA, es el organismo que lleva a cabo las acciones de vigilancia en el país.

En el Continente Americano la Organización Panamericana de la Salud publica desde 1980 el Boletín Epidemiológico; desde 1999 un Boletín Mensual sobre Desastres; y a partir de 2003 el Boletín Alertas y Actualizaciones Epidemiológicas con los casos y brotes de Enfermedades Emergentes y Reemergentes registrados en los Países del continente. 21

22 Para el ámbito mundial, la Organización Mundial de la Salud, publica cada semana el boletín Weekly Epidemiological Record, con los casos y brotes de Enfermedades, registrados en todos los países, y ofrece un link con la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos, para la rápida identificación, confirmación y respuesta a brotes de importancia internacional. Adicionalmente publica actualizaciones sobre Carga de Enfermedad y Estadísticas Sanitarias Mundiales

23 Regulaciones para la vigilancia epidemiológica nacional e internacional

24 Estructura para la vigilancia epidemiológica en México

Definiciones y Conceptos 25

Definiciones y Conceptos Vigilancia en Salud Pública Vigilancia en Salud Pública : Es la recolección, análisis, interpretación y difusión continua y sistemática de datos sobre la salud, colectados generalmente mediante métodos que: Se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad; y Sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar, y persona, con lo que pueden anticipar los cambios, y realizar acciones oportunas de aplicación de medidas de prevención y control, y/o de investigación epidemiológica. 26

Desarrollo del Concepto de Vigilancia en Salud Pública 27 Hasta 1950 el término “vigilancia” estuvo restringido al seguimiento de casos y contactos de enfermedades transmisibles graves (p.Ej. Viruela, Polio, Tosferina, etc.), con el fin de detectar síntomas tempranos que permitieran la identificación y el aislamiento oportuno de los enfermos y de sus contactos.

Desarrollo del Concepto de VSP La aplicación del adjetivo “ epidemiológica ” a las acciones de “ vigilancia", apareció a mediados de los 1960’s, para distinguirla de otras formas de vigilancia. 28 Sin embargo, eso generaba confusión y controversias, pues algunos equiparaban “vigilancia” con “epidemiología” en su sentido más amplio, incluyendo los estudios epidemiológicos y la investigación en epidemiología.

Desarrollo del Concepto de VSP vigilancia; investigación epidemiológica y de laboratorio; servicio; y entrenamiento, Pero, si la práctica de la salud pública tiene en su agenda actividades de: vigilancia; investigación epidemiológica y de laboratorio; servicio; y entrenamiento, entonces, Vigilancia ¿Cuáles son los límites para la práctica de la Vigilancia? y Epidemiológica Vigilancia ¿Es el término “Epidemiológica” un adjetivo apropiado para la “Vigilancia” que se realiza en los establecimientos del sistema de salud?

Desarrollo del Concepto de VSP epidemiológica vigilancia entonces, el uso del término “epidemiológica” como un modificador para “vigilancia” es engañoso, pues investigaciónentrenamiento la epidemiología es una disciplina amplia que incluye acciones de investigación y entrenamiento; Vigilancia en Salud Pública epidemiológica y si el término “Vigilancia en Salud Pública” conserva los beneficios originales del término “epidemiológica” pero evita la confusión en el contexto de la práctica actual de la epidemiología; Vigilancia Salud Pública Entonces la Vigilancia corresponde más bien a un elemento de la Salud Pública, y así debe ser entendido por todos. ………además, si los datos de la vigilancia deben utilizarse para identificar áreas con necesidades de investigación y servicio, y proporcionarse a quienes establecen políticas e implementan intervenciones y programas de salud, A. Langmuir

Organización y funcionamiento de un Sistema de Vigilancia en Salud Pública 31

32 AGENTEEnfermedadAGENTEEnfermedadHUESPEDHumanoHUESPEDHumano AMBIENTEAMBIENTE Periodo Pre-patogénico (Antes de la enfermedad) Periodo Pre-patogénico (Antes de la enfermedad) PatogénesisTempranaPatogénesisTemprana Enfermedad Temprana Discernible Discernible EnfermedadAvanzadaEnfermedadAvanzada ConvalecenciaConvalecencia Recuperación Estado crónico IncapacidadMuerteRecuperación IncapacidadMuerte PREVENCIÓN SECUNDARIA PREV.TERCIARIAPREV.TERCIARIA PREVENCIÓN PRIMARIA Historia Natural de las Enfermedades HORIZONTE CLÍNICO Periodo Patogénico ( Curso de la enfermedad) Registros de defuncionesRegistros de defunciones Estadísticas vitalesEstadísticas vitales Tablas de mortalidadTablas de mortalidad Registros de defuncionesRegistros de defunciones Estadísticas vitalesEstadísticas vitales Tablas de mortalidadTablas de mortalidad Registros hospitalariosRegistros hospitalarios Reportes de morbilidadReportes de morbilidad Registros hospitalariosRegistros hospitalarios Reportes de morbilidadReportes de morbilidad Evaluación de riesgos Evaluación de riesgos Determinantes Sociales Determinantes Sociales Y Ambientales) Evaluación de riesgos Evaluación de riesgos Determinantes Sociales Determinantes Sociales Y Ambientales) Estudios especialesEstudios especiales TamizajesTamizajes EncuestasEncuestas OtrosOtros Estudios especialesEstudios especiales TamizajesTamizajes EncuestasEncuestas OtrosOtros Promoción / Fomento Sanitario ProtecciónEspecífica Diagnóstico precoz y Tratamiento temprano Educación en Salud Prevención de secuelas, incapacidades o muerte Rehabilitación (física y social)

33 Estrategia de Intervención Estrategia de Intervención Prevención Secundaria Prevención Secundaria y Terciaria Prevención Primaria Usos de la Vigilancia para Prevención y Control Estado de la Enfermedad en la Población Efecto de la Intervención Efecto de la Intervención Asintomáticos Sintomáticos Susceptibles Prevalencia de enfermedad = Reducción Discapacidad / complicaciones= Reducción Incidencia de enfermedad= Reducción Adaptada de: Chronic Disease Epidemiology and Control. Ed. Ross C. Browson – Patrick L. Remington – James R. Davis. American Public Health Association. Current Issues and Challenges in Chronic Disease Control. McKenna MT, Taylor WR, Marks JS, Koplan JP. pp 7. USA Vigilancia de:

34 Organización y funcionamiento de un Sistema de Vigilancia Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública; una mirada atenta. Cuadernos de Salud. SSA-México 1994 Vigilancia en Salud Pública Vigilancia en Salud Pública Acción en Salud Pública Servicio Entrenamiento Acción en Salud Pública Servicio Entrenamiento Investigación en Salud Pública Investigación en Salud Pública

35 Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública; una mirada atenta. Cuadernos de Salud. SSA-México 1994 Estrategias Nota: El número de cruces indica la intensidad de cada requerimiento Requerimientos y estrategias para el desarrollo institucional de un sistema de vigilancia en salud pública, A.Desarrollo de la capacidad B.Fortalecimiento de la capacidad C.Mejoramiento del desempeño Estrategias para establecer un sistema de vigilancia según el nivel de desarrollo. Menos desarrollados Más desarrollados Necesidad A B C A B C Organización y funcionamiento de un Sistema de VSP. R e q u e r i m i e n t o s Desarrollo de la capacidad Fortalecimiento de la capacidad Mejoramiento del desempeño

Organización y funcionamiento del Sistema de VSP Organización del Sistema de VSP 1.Lista de los objetivos del sistema 2.Descripción del (los) evento (s) de salud bajo vigilancia 3.Descripción de los componentes del sistema 4.Diagrama de flujo del sistema. 36

Organización y funcionamiento del Sistema de VSP Ningún sistema de vigilancia es completo, si en su diseño no toma en cuenta los usos y aplicaciones que tendrá; p. Ej.: Detectar nuevos problemas y riesgos para la salud Detectar brotes / epidemias, Documentar la distribución de la enfermedad o del riesgo, Estimar cuantitativamente la morbilidad y mortalidad, Describir el curso clínico de la enfermedad, Identificar factores potencialmente asociados a la enfermedad Inducir la investigación epidemiológica, Priorizar la asignación de recursos para medidas de intervención Evaluar actividades de prevención y control. 37

Organización y funcionamiento del Sistema de VSP Atributos del sistema: 1.Simplicidad ( estructura y facilidad de operación ), 2.Flexibilidad ( adaptabilidad a necesidades cambiantes de información ) 3.Aceptabilidad ( de los individuos y organizaciones participantes ), 4.Sensibilidad ( proporción de casos que detecta de una enfermedad, y capacidad para detectar epidemias ) 5.Valor predictivo positivo ( proporción de casos verdaderos positivos que identifica de la enfermedad bajo vigilancia ) 6.Representatividad ( describe con precisión la distribución del evento, en tiempo, lugar y persona ) 7.Oportunidad ( refleja la velocidad o el retraso entre dos o más pasos del sistema ) 38

Tipos de vigilancia Los programas de vigilancia en salud pública pueden dividirse en las categorías siguientes: Pasiva Pasiva (es la vigilancia de enfermedades o de riesgos más comúnmente practicada) Activa Activa (implica una búsqueda dirigida de casos) Centinela Centinela (implica la utilización de una muestra de proveedores de datos) Especial Especial (de utilidad para ciertos problemas de salud) 39

Fuentes de información para la vigilancia Aunque existen múltiples fuentes potenciales de datos, las cuatro más comúnmente utilizadas son : Médicos Laboratorios Redes de monitoreo de riesgos para la salud Servicios de control de infecciones nosocomiales Unidades de atención especializadas. 40

Fuentes adicionales de información en salud Otras fuentes de información que también pueden utilizarse son las siguientes: Notas periodísticas, Búsquedas especiales (por ejemplo en escuelas, o sitios de trabajo) Estudios de brotes, Encuestas de salud, Estudios especiales. 41 Generalmente los sistemas de vigilancia más exitosos en los niveles estatal y local son los que involucran múltiples fuentes de notificación

Organización y funcionamiento del Sistema de VSP 1.Poliomielitis, 2.Parálisis flácida aguda, 3.Sarampión, 4.Enfermedad febril exantemática, 5.Difteria, 6.Tos ferina, 7.Síndrome coqueluchoide, 8.Cólera, 9.Tétanos, 10. Tétanos neonatal, 11. Tuberculosis meníngea, 12.Meningoencefalitis amibiana primaria 13.Fiebre amarilla, 14. Peste, 15. Fiebre recurrente, 16. Tifo epidémico, 17. Tifo endémico o murino, 18. Fiebre manchada, 19. Meningitis meningocócica, 20. Influenza, 21. Encefalitis equina venezolana, 22. Sífilis congénita, 23.Dengue hemorrágico, 24.Paludismo por Plasmodium falciparum, 25.Rabia humana, 26. Rubéola congénita, 27. Eventos adversos temporalmente asociados a la vacunación y substancias biológicas, 28. Lesiones por abeja africanizada, y 29.Presencia de brotes o epidemias de cualquier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiológicas, desastres, y eventos que considere necesario incluir el Organo Normativo. 30. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 31. Infección por VIH. 42 Eventos de notificación inmediata (casos o defunciones debidos a) : NOM-017-SSA2-2012, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 1. 1 Publicada en el DIARIO OFICIAL, Martes 19 de febrero de 2013

Organización y funcionamiento del Sistema de VSP 43 Eventos de notificación semanal (casos o defunciones debidos a) : NOM-017-SSA2-2012, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 1. 1 Publicada en el DIARIO OFICIAL, Martes 19 de febrero de 2013

44 Bibliografía Este trabajo fue realizado con base en la revisión de los siguientes textos de consulta: -Halperin W. and Baker E.L. Public Health Surveillance. Ed. Van Nostrand Reinhold. New York, USA U.S. Department of Health and Human Services, CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Atlanta, GA -Rothman K J., Greenland S. Surveillance. Modern Epidemiology. 2nd Ed. Lippincott – Raven. USA -Tapia-Conyer R. & cols. Sistema de Vigilancia Epidemiológica: Una mirada Atenta. Cuadernos de Salud. 1a. Ed. Secretaría de Salud. México, Sepúlveda-Amor J, & cols. Basic aspects of public health surveillance for the 90’s. Salud Publica Mex Jan-Feb;36(1): Norma Oficial Mexicana- 017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. D.O. 11 oct. 1999, México. -Vaughan JF, Morrow RH. Salud Comunitaria: Manual de epidemiología para la gestión de Sistemas Locales de Salud SILOS. Ed. Pax, México Steven M. Teutsch, & R. Elliot Churchil. Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2nd. Edition 1993