Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes. ¿Hay novedades? Martes 1 de Marzo 2011. Jose Guerra.

Sesiones de los martes del Sº de M. Interna Combinar Sesiones de los martes del Sº de M. Interna Dr. Juan Llor

Tiempo Distancia

-7ª causa de mortalidad. -915.000 casos/año en mayores de 65 años. -Tasas de mortalidad mantenidas. -Nuevos problemas: Streptococcus pneumoniae resistentes y aumento de la incidencia de especies de Pseudomonas y Acinetobacter y Staphylococcus aureus meticilín resistentes (MRSA)

Elementos importantes: Inicio tratamiento precoz. Empíricos/dirigidos. ¿Ingresar? ¿O2? ¿UCI? Test diagnósticos?

CURB-65, como un “score” de gravedad. ÍNDICE DE SEVERIDAD: CURB-65, como un “score” de gravedad. CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE, AGE 65 YEARS OR GREATER. ≥ de 2, mayor riesgo. CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo). BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL). FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO. HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg. EDAD > 65 años. La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente. La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.

ETIOLOGÍA:

La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico. Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico. Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles. Antigenos en orina para Legionella pneumophila y S. pneumoniae. En pacientes intubados, aspirado endotraqueal.

Positivos en un 5-15%. + común: S pneumoniae. Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento. Calidad-manejo. En casos graves. Correlación con antígenos urinarios ¿Contaminantes? Sensibilidad 50-80% Especificidad >90% ¿Colonización? Hasta 3 meses +. Legionella solo L. pneumophila serogroup 1. Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.

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Macrólido (Doxiciclina) Quinolona o β-lactámico + Macrólido

BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica. No referida a inmunodeprimidos, agudizaciones de EPOC, bronquitis o “infecciones respiratorias”.

Novedades respecto a Guías previas (2004): Concepto de las infecciones “asociadas a cuidados sanitarios”, mayor consumo de antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA. Amplio uso de las “quinolonas respiratorias” y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile. Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±). Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs. 5) ‘‘4-hour admission to treatment’’ desarrollado en UK, aumenta la posibilidad de error. 6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.

Algunas cifras globales interesantes: ► Incidencia global 5-11‰ en población adulta. ► Incidencia relacionada con edad. ► 22-42% de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad). ► Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI. ► Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.

No aparece el dato de % de diagnóstico microbiológico. Etiología: Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.

Otros datos sobre la etiología: ► En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma. ►En EPOC: sin datos concluyentes. ► Cuidados sanitarios: es “posible” que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus. ►Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación. ►¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?. ►NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus). ► Se recomienda abandonar el término “neumonía atípica”.

Técnicas diagnósticas: Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento.

Agentes etiológicos en pacientes ancianos. Anaerobios, bacilos gram-. ¿Incidencia real?

Y respecto al tratamiento: In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourage unnecessary use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins and fluoroquinolones.

Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.

alcohol, tabaco, desnutrición, Incidencia estable. Más en ancianos, EPOC, alcohol, tabaco, desnutrición, Insuficiencia renal. Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%. Pocas polimicrobianas. EPOC? Institucionalizados?

Escalas de riesgo: PSI y CURB65. ¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.

Neumonía por broncoaspiración. Los microorganismos implicados están principalmente entre los que colonizan la cavidad orofaríngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo). Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes: probable aspiración, ingreso previo en hospital, tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.

Técnicas diagnósticas:

Escalas de riesgo:

Recomendaciones cobre el tratamiento:

Recomendaciones cobre el tratamiento (2):

ERTAPENEM ► Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem. ► Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a Ps aeruginosa ni Acinetobacter. ► CMIs más bajas frente a las enterobacterias. ► Administración parenteral, iv o im, una vez al día.

Conclusiones: Combinar

Conclusiones: Las cifras globales se mantienen: ►Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes. ►Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%. ►Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% -29-50%.

Conclusiones: El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%). 5-20% víricas. Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios-neumonías en institucionalizados. Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad. Antígenos urinarios.

Conclusiones: Escalas de riesgo-diagnósticas-pronósticas: La ya conocida de FINE PSI. Novedad en la escala CURB65.

Conclusiones: y Por último, respecto al tratamiento…..hay vida más allá de las quinolonas. ► Recordar la importancia de la valoración precisa del cuadro clínico y los factores de riesgo. Correlacionar con las escalas de gravedad. ► Diferencias entre Guías más restrictivas que recomiendan betalactámicos y guías con recomendaciones menos estrictas que proponen las fluoroquinolonas. AJUSTAR EL TRATAMIENTO A CADA PACIENTE.