REACCION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA) DRA. IVETT DIAZ C. MR HEMATOLOGÍA

DEFINICION  Es todo evento adverso inesperado y no deseado, que se presenta tras la administración de los medicamento antituberculosos a dosis y vía usualmente empleada en el curso del tratamiento.

GRUPO Y FACTOR DE RIESGO  Atopia  Diabetes mellitus  Embarazo y puerperio  Parasitosis  Sd. de mala absorción  Cardiopatías  Colagenopatias  Los siguiente:  Desnutrición  Alcoholismo  Hepatopatías  Antecedentes personales de RAFA  Infecciones por VIH  TB diseminada y avanzada  Nefropatias

PREVENCION  Consejería y educación al paciente y su familia  Dar medicación bajo observación directa, esto permite detección precoz.  Vigilancia y Notificación oportuna de RAFA por personal de salud  Identificar grupo o factor de riesgo  Llenar de forma apropiada la H.CL.  Ajustar dosis de cada fármaco a peso de paciente al INICIO y duración de TRATAMIENTO. El éxito del manejo depende del diagnostico precoz y oportuno de la RAFA

Clasificación  Según el mecanismo que desencadena el evento:  Según órgano afectado:  Según severidad Toxicidad Intolerancia Hipersensibilidad Dérmico Gástrico Hepático Renal Sanguíneo Otros Leve Moderada Grave

Clasificación según la severidad  Leve: manifestaciones poco significativas o de baja intensidad, no requiere medida terapéutica y/o no amerita suspensión terapéutica.  Moderada: manifestaciones importantes; sin amenaza de la vida del paciente pero requiere medida terapéutica o suspensión de tx.  Grave: amenazan la vida del paciente, producen incapacidad, hospitalización, suspensión inmediata y evaluación.

RAFA LEVE – MODERADA MEDICAMENTOSREACCION ADVERSACONDUCTA RifampicinaSíndrome gripalRifampicina diaria IsoniacidaEuforia insomnioAjustar dosis Neuropatia periféricaPiridoxina (B6) 25 – 50 mg/kg/día (300mg/día) PirazinamidaArtralgias Síndrome gotoso AINES en algunos casos suspensión transitoria EstreptomicinaVértigos, HipoacusiaReajustar dosis, evaluar riesgo eneficio, ORL y audiometría Pirazinamida, etambutol, rifampicina, isoniacida Gastritis (nauseas, dolor urentem, vomitos) Uso de antagonistas H2, Inb. Bomba de protones, antiácidos

RAFA GRAVE MEDICAMENTOREACCION ADVERSACONDUCTA Cualquier fármacoHipersensibilidad generalizada (Sd. Steven Jhonson, Sd. Lyell, necrolisis epidérmica) Suspensión de tratamiento (ref. 3er nivel) EtambutolNeuritis óptica retrobulbar (alteración de los colores rojo y verde) Suspensión total Oftalmología RifampicinaPurpura, hemolisis, LRASuspensión de tratamiento (ref. 3er nivel) Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida Ictericia, vómitos, hepatitisSuspensión de tratamiento (ref. 3er nivel) IsoniacidaConvulsiones Sd. PsicoticoSuspensión de tratamiento, valoración por Neurología EstreptomicinaOtotoxicidad, Nefrotoxicidad Suspensión de tratamiento (ref. 3er nivel)

MANEJO  Se debe tomar la severidad, el órgano afectado y la capacidad resolutiva. En cualquier nivel de atención, el manejo de los casos con RAFA es responsabilidad de todo el equipo de salud y en casos graves se recomienda manejo multidisciplinario.

Flujograma de notificación (Tarjeta amarilla)  Registro y llenado en el CS que detecta el RAFA y especificando.  Envió a Gerencia de Red o notificar por radio o teléfono.  Envió al PRCT o PNCT, o notificar por radio o teléfono. Si se notifico mandar informe mensual en todos los niveles.

CRITERIOS DE REINSTAURACION DE MEDICACION ANTI TB  En hospital de 2do o 3er nivel.  Se debe evaluar conducta de rescate de todos los fármacos, salvo situaciones como en Steven Jhonson o Hepatitis, en los que se debe priorizar PIRAZINAMIDA o medicamento que produjo RAFA  El proceso consiste en administrar los medicamentos UNO POR UNO en dosis progresiva iniciando con el que menos produciría reacciones adversas. Esto en lapso de 6 a 10 días:  Etambutol  Estreptomicina  Isoniazida  Rifampicina  Pirazinamida Se procede a desensibilización luego de superada la RAFA. Se debe administrar corticoide 3 días antes: Predisona 1 a 2 mg/kg por 10 a 14 días después de la administración de todos los medicamentos. Disminuir dosis progresivamente de 5 en 5 mg en 5 a 7 días. Mantener esquema eficaz, priorizar a la H,R,Z. Control medico estricto y respuesta rápida y oportuna. Tomar encuentra esquemas MODIFICADOS Externación “Nota de referencia” indicar RAFA y tratamiento

Ejemplo de desensibilización  Paciente con RAFA de tipo hepatitis sintomática con esquema I, peso 55 kg, supero cuadro agudo de RAFA clínica y laboratorial, a) Probable medicamento que causo RAFA la Z b) Orden de reintroducción HERZ c) Inicio de prednisona 1 mg/Kg el día 1 d) Se inicia H el día 4 se suspende el día 8 porque tolero dosis completa e) Se inicia E, el día 9, se suspende el día 13 porque tolero dosis completa. f) Se inicia R el día 14m se suspende día 18, porque tolero dosis completa. g) Se inicia Z el día 19 se suspende el día 21 por nueva RAFA.

Conclusión  RAFA a la Z con 375mg, nueva ictericia, variación de transamnasas y bilirrubina.  Tolero HER  Esquema propuesto: 2 HERS/7HR  Esperar a reintroducir el tratamiento unos días  Se mantiene el corticoide en la misma dosis. Se reintroduce tratamiento día 26.  Mantenemos el tratamiento corticoide hasta el día 36 (10 días) luego reducir de 5 en 5 mg cada 5 días hasta suprimir corticoide.

Seguimiento  En todos los casos  Casos de hepatitis perfil hepático cada 3 días durante las primeras 2 semanas y después cada semana.  Control cada 2 meses por especialista  Vigilar reacciones de esquema de segunda línea (depresión, confusión, alteración auditiva)  Recomendación en caso de hepatitis y Sd. Steven Jhonson  Intentar rescatar HRSE  No introducir al esquema Pirazinamida  Combinación drogas de 1er y 2da línea  Manejo por Especialista

 GRACIAS