TRAQUEOTOMIA UNIV. JOCELYN GIOVANNA MEDINA PAUCAR UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO ESCUELA ACAD É MICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Definición Traqueostomía Apertura de la tráquea para su comunicación con el medio ambiente Traqueotomía Procedimiento quirúrgico para crear esta abertura

Ventilación mecánica prolongada Falla respiratoria Obstrucción de la vía área por procesos neoplásicos o funcionales, cuerpos extraños o anomalías congénitas Retención de secreciones bronquiales Apnea obstructiva del sueño Disminuir el espacio muerto pulmonar Trauma maxilofacial severo o trauma laríngeo Traqueotomía electiva en cirugías mayores de cabeza y cuello Indicaciones Infecciones en la piel Anemia severa y coagulopatía Alteración de la anatomía cervical Contraindicaciones

En un paciente en UCI Asegura una vía área infralaringea, no lesión Disminuye los sedantes para el paciente Facilita el cuidado en UCI, la deglución  Regreso a la vía oral Riesgo de complicaciones Riesgo de desplazamiento de la cánula Ventajas Desventajas

Traqueotomía de emergencia Realizado en pacientes con dificultad respiratoria grave. No mas de 3 minutos También llamado cricotirotomía En su lugar hasta 72 horas. Traqueotomía de urgencia Pacientes en insuficiencia respiratoria aguda, no es posible la intubación, de no llevarse a cabo PCR 5-10 minutos A cabo en un ambiente controlado, con el paciente bajo anestesia local Traqueotomía electiva Se realizan en pacientes que ya están intubados y que se someten a una traqueotomía para la intubación prolongada. Pacientes sometidos a extensos procedimientos de cabeza y cuello Pacientes con problemas pulmonares crónicos

Procedimiento Cuello del paciente en extensión Palpar el cartílago cricoides aproximadamente 2- 3 cm por debajo del cartílago tiroides Incisión horizontal 1-cm se hace justo por encima del borde superior de la cricoides para exponer la membrana cricotiroidea, que se perfora en la línea media Insertar un instrumento romo (por ejemplo, mango del cuchillo) en la incisión y girar perpendicularmente a ampliar la incisión para dar cabida a una pequeña cánula Cricotirotomía

Procedimiento Realizado en quirófano Paciente en decúbito supino inconsciente con cuello extendido y hombros elevados Palpar puntos de referencia (incisión laríngea del c. tiroides, escotadura esternal y cartílago cricoides) y marcarlos Incisión vertical 3cm inferiormente desde el cartílago cricoides y se infiltrar lidocaína (1%) con epinefrina 1: Disección roma en orientación vertical separando los músculos rectos en la línea media del cuello (línea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la tráquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar Antes de incidir la tráquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posición alta. La tráquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto. Traqueotomía abierta

Procedimiento El uso de un broncoscopio rígido o tubo endotraqueal en su lugar para definir la ubicación de la tráquea Obligatorio Rx. Rendimiento de traqueotomía en un niño es similar al procedimiento en un adulto. Para los niños, sin embargo, una incisión vertical sencilla en la tráquea es el mejor. La incisión se realiza en el segundo y tercer anillos traqueales. Traqueotomía pediátrica

Tipos de cánulas La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamaño de la cánula Diámetro de la misma, se recomienda que su diámetro externo no sea mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea para evitar contacto o roce con la mucosa ( 1.3 – 1.6 cm) curvatura de la cánula, debe ser tal que el extremo distal de la cánula sea paralela con la tráquea. Otro criterio es la profundidad de la tráquea que influye en la longitud requerida de la cánula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glándula tiroides voluminosa

Tipos de cánulas Se utilizan cánulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes pediátricos), de teflón, de Policloruro de vinilo (cánulas de Shiley), materiales plásticos biocompatibles, y también metálicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en períodos prolongados o en forma definitiva. Una cánula con balón: Pacientes con riesgo de broncoaspiración o que requieran ventilación con presión positiva y en condiciones inestables. Una canula sin balon: Niños menores de 12 años, parálisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello

La cánula puede ser unilumen o bilumen (con cánula interna), ésta última permite que la cánula interna se limpie diariamente o más si es necesario. La cánula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonación y la expulsión de secreciones translaríngeas. La selección de la cánula en pacientes pediátricos debe realizarse con base en la edad y peso del niño y se calcula como los tubos endotraqueales (TET) Tipos de cánulas

Complicaciones Intraoperatoria (primeras 24horas) Hemorragia Lesión laríngea o traqueal, estructuras para traqueales Apnea Paro cardiaco Tempranas ( 1-14 días) Infección de la herida Enfisema subcutáneo Neumotórax Obstrucción del tubo por moco o coágulos Lesión del nervio laríngeo recurrente Tardías (>14 días) Problemas de deglución Estenosis traqueal Fistula traqueoesofagica Formación de granuloma Fistula traqueocutanea

Manejo y cuidados Evaluar posición de la cánula (6-20 mm por encima de la carina) especialmente en pacientes pediátricos o con sospecha de neumotórax 1. Evaluación radiográfica La cánula interna debe limpiarse diariamente 2. Cuidados Los balones deben tener presión entre mmHg  Evitar isquemia de la mucosa y la estenosis traqueales. Bajas presiones causan pliegues longitudinales, microaspiración y mayor riesgo de neumonía nosocomial 3. Presión de insuflación del balón

Manejo y cuidados Daños de la mucosa, pérdida del transporte mucociliar 4. Humidificación del aire inspirado La cánula interna debe limpiarse diariamente 5. Limpieza de las secreciones Lenguaje susurrado desinflando parcialmente el balón siempre que la función deglutoria esté conservada y haya mínima secreción 6. Habla Mayor oportunidad de nutrición por vía oral Balón insuflado puede comprimir el esófago 7. Nutrición

Cambio de cánula El cambio temprano de una cánula de traqueotomía (entre 5 y 7 días) sólo debe realizarlo personal entrenado Se debe verificar el equipo necesario que debe tener dilatadores traqueales, cánula de igual tamaño y menor, estetoscopio, equipo de intubación y un carro de paro. El paciente debe estar en decúbito supino con un rollo entre los hombros, se desinfla el balón y se retira la cánula mientras el paciente espira y en acto seguido se coloca la nueva cánula.

Decanulación Antes de decanular al paciente, la causa por la que se realizo la traqueotomía debe estar resuelto. Debe evaluarse la vía aérea superior con laringoscopia indirecta buscando traqueomalacia, parálisis vocal, estenosis adquirida o granulomas que podrían conllevar a fallas en la decanulación. Para la decanulación se desinfla el balón y se realiza una primera prueba con oclusión de la cánula por 10 minutos, si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche. Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si tolera se retira. Otra técnica es cambiar la cánula por una más pequeña sin balón, ésta se ocluye y se observa la respiración del paciente. Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr la decanulación o encontrar la causa de la falla.