Manejo de hipoglicemia Julia Maria Rodriguez Ayala Yuri Esmeralda Santos Esteves

Introducción La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que se describe como un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizada por una hiperglicemia crónica con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultado de un defecto en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hipoglicemia es una de las complicaciones agudas que puede presentar la diabetes y puede ocasionarse por múltiples factores que pueden ser exógenos o propios del paciente o su tratamiento.

En condiciones normales el sistema nervioso central y el cerebro utilizan la glucosa como combustible metabólico esencial. Este depende en forma crítica de la glucosa circulante ya que el cerebro no puede sintetizar o almacenar la glucosa, por lo que requiere un aporte continuo de este nutriente para realizar su función. Durante el ayuno el hígado es el responsable de mantener los niveles de glucosa lo que se produce en un 75% por glicogenolisis y el 25% por neo glucogénesis.

La mitad de la glucosa es utilizada por el cerebro y el resto por músculo esquelético, médula renal y otros. Cuando el ayuno se prolonga se agotan las reservas de glicógeno y la gluconeogénesis es la única fuente de glucosa. La insulina y el glucagón son hormonas pancreáticas esenciales en el control de la glicemia (2).

¿Cual es la relación entre la diabetes y la hipoglicemia? Si tiene diabetes, una enfermedad que se caracteriza por un alto nivel de glucosa, y si está tomando medicamentos para controlar el nivel de glucosa, tiene más posibilidad de tener la hipoglicemia. Las medicinas para la diabetes afectan la insulina, la hormona que impide que el nivel de glucosa suba o baja demasiado. A veces, estas medicinas pueden hacer la insulina más potente, lo que baja la glucosa más de lo necesario

Definición La definición clínica no es exacta y dependerá de la variabilidad de la presentación de los síntomas. Como consenso de ha definido que hipoglicemia ocurre cuando la glicemia baja de 70 mg/dl, existiendo sintomatología neurovegetativa o neuroglucopénica, que sede con la administración de glucosa (Triada de Whipple) y ocurre en la mayoría de los casos en paciente diabéticos tipo 1 y 2

Cual es la triada de whipple Demostración de hipoglicemia Signos y síntomas de hipoglicemia Desaparición de los síntomas después de elevar los niveles de glucosa

Existen síntomas adrenérgicos como la sudoración, taquicardia, ansiedad, palidez, temblor, sensación de hambre y frío. Los síntomas neurológicos se manifiestas como fatiga, mareo, confusión, visión borrosa, alteraciones conductuales, cefalea y cansancio.

Es importante conocer si los síntomas se presentan en ayuno o aparecen durante el día, en especial después de las comidas. Las causas se relaciona con alteraciones de la contraregulación, prolongación de la vida media de la insulina (deterioro función renal), aumento de sensibilidad de la insulina, frenación de la producción hepática de glucosa, errores en tratamiento insulínico

La hipoglicemia puede producir morbilidad en la mayoría de pacientes con Diabetes tipo 1 y 2 y puede ser fatal. El tratamiento depende de la gravedad de la hipoglicemia junto con los síntomas asociados, si el paciente aun logra ingerir en forma adecuada se debe tratar con carbohidratos que puede ser un jugo que aporte 20 grs. de carbohidratos aproximadamente. De lo contrario si el paciente no logra ingerir estando en hipoglicemia severa el aporte debe ser a través de glucosa endovenosa o glucagón.

Criterios de clasificación 45-60mg/dl Leve 35-45mg/dl moderado <35mg/dl severo

Mecanismos contrarreguladores de la hipoglicemia

Clínica Síntomas adrenérgicos o neurovegetativos 1.Sudoración fría Temblor de extremidades Arritmias Hipotermia taquicardia HTA sistólica Palidez Alucinaciones Ángor

2. Sensación de hambre Espasmos epigástricos Nauseas Vómitos

Manifestaciones según niveles sanguíneos Glicemia 60Neuroglucopénia discretaMalestar general 57Secreción de adrenalina 55Síntomas adrenérgicos 45Neuroglicopenia moderadaDéficit neurológico menor 35Neuroglicopenia severaDéficit neurológico mayor

Causas Factores relativos al estado diabético 1.Error del paciente: alimentación insuficiente, ejercicio sin preocupaciones, dosis de fármacos. 2.Error del medico: indicación farmacológica errónea, prescripción dietética inadecuada, falta de educación. 3.Otras: disminución o ausencia de síntomas adrenérgicos, anticuerpos anti-insulina, nefropatía diabética

Factores no relativos a la diabetes 1.Edad 2.Estado nutricional 3.Autoinmunes 4.Insuficiencia cardiaca 5.Embarazo 6.Hipoglucemias provocadas. 7.Endocrinas o tumorales

Diagnostico ClínicoBioquímico Glucemia hemoglucotest

Tratamiento ambulatorio Consuma gramos de glucosa o carbohidratos Vuelva a revisar sus niveles de glucosa después de 15 minutos Si la hipoglucemia continua, repita Una vez que la glucosa en la sangre vuelve a la normalidad, coma algo pequeño si su próxima comida o merienda es dentro de una hora o más horas. 15 gramos de hidratos de carbono simples comúnmente utilizados: tabletas de glucosa (siga las instrucciones del envase) tubo de gel (siga las instrucciones del envase) 2 cucharadas de pasas 4 onzas (1/2 taza) de jugo o soda regular (no de dieta) 1 cucharada de azúcar, miel o jarabe de maíz 8 onzas de grasa o leche 1% caramelos, gominolas, o pastillas de goma (ver paquete para determinar el número de consumir)

Tratamiento hospitalario 1.Paciente consciente Hipoglicemia insulínica hipoglicemia por medicación oral 10-20g de azúcar (1cda) + vaso de agua, repetir si es necesario, evaluar refrigerio o Dw 105 endovenoso Dieta. Refrigerio o Dw 10% endovenoso

Paciente inconsciente Hipoglicemia insulínicaHipoglicemia con medicación oral Dw 50% ml endovenoso, repetir si es necesario Evaluar refrigerio o Dw 10% endovenoso Dw 50% ml endovenoso, repetir si es necesario, Evaluar refrigerio o Dw 10% endovenoso

Meta Mantener glicemia mg/dlEstudiarCorregir causa

Otras opciones terapéuticas sugeridas GlucagónOctreotidoDiazoxido

Si el glucagón es necesario: Inyectar glucagón en la nalga de la persona, el brazo o el muslo, siguiendo las instrucciones del fabricante. Cuando la persona vuelve en sí (por lo general en 5-15 minutos), pueden experimentar náuseas y vómitos. Si usted alguna vez ha necesitado glucagón, informe a su proveedor de atención médica, para que puedan discutir las formas de prevenir la hipoglucemia en el futuro. No haga lo siguiente: Inyectar la insulina (glucosa en la sangre bajará aún más) &Proporcionar alimentos o líquidos (persona puede ahogarse) Ponga las manos en la boca (persona puede ahogarse)

Octreotido Análogo de la somatostatina que, como ésta, inhibe la secreción de hormona del crecimiento (GH), de insulina y de glucagon. Su efecto es más prolongado y selectivo que el de la somatostatina, ya que inhibe de preferencia la secreción de GH y, en menor proporción, la de insulina. Además, no produce rebote en la liberación de GH una vez que se suspende su administración. La administración de una dosis de 100 μg produce concentraciones máximas sanguíneas de 5.5 ng/ml en 30 min. Es más resistente a la degradación enzimática que la somatostatina. Su vida media de eliminación es de 90 min y la duración aproximada de su efecto es de 12 h. Casi 32% de la dosis administrada se elimina inalterada por vía renal.

Diazoxido Derivado de las benzotiadiazinas, el diazóxido es una tiazida, pero no tiene efecto diurético como otras tiazidas,actúa impidiendo que el páncreas libere insulina, lo cual ayuda a que se recuperen los niveles normales de insulina, activa los canales de potasio sensibles al ATP, lo que evita su cierre por lo que en las células ? produce una inhibición de la secreción de insulina (pero no un bloqueo de su síntesis) así como la inhibición del receptor de la insulina en los órganos diana; inhibe la utilización periférica de la glucosa; vasodilatador directo.

Tto de la hipoglucemia. Tumor en el páncreas. Determinados tipos de cáncer. Sensibilidad a la leucina. El diazóxido no debe usarse para tratar el nivel bajo de azúcar en la sangre como consecuencia de una nutrición/dieta deficiente (hipoglucemia funcional).

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Se recomienda su uso en bolos de 300 mg I.V. Estudios recientes muestran que la administración en minibolos de DIAZÓXIDO inyectable, ejemplo: Dosis 1 a 3 mg/kg a intervalos repetidos de 5 a 15 minutos puede reducir efectivamente la presión sanguínea. La administración en mi­nibolos usualmente provee una mayor reducción gradual de presión sanguínea y esto puede reducir los riesgos neurológicos y circulatorios asociados con hipotensión aguda. Puede ser administrado en dilución y rápidamente por vía intravenosa de 1 a 3 mg/kg como máximo de 150 mg en una sola inyección, esta dosis puede repetirse de 3 a 15 minutos hasta obtener una respuesta satisfactoria sobre la presión. Debe administrarse en 30 segundos o menos. Después de su administración debe monitorearse la presión después de 30 minutos y después de 1 hora tomar la presión sanguínea con el paciente de pie. La administración de DIAZÓXIDO puede implementarse durante las primeras 4-24 horas después debe ajustarse un anti­hipertensivo oral. No se recomienda su uso por más de 5 días. Su uso repetido puede causar retención de agua y sodio y requerir el uso de diuréticos para evitar falla cardiaca.

Complicaciones ArritmiasICCÁngorHTATrombosisDaño irreversibleHipercoagulabilidad

Complicaciones especificas Coma hipoglucémico “encefalopatía diabética”Hemiplejia- hemiparesiaAlteraciones neuropsicológicasDisminución de presión ocularFracturas

¿Como puede evitar la hipoglicemia? La mejor manera de evitar la hipoglicemia es medirse con regularidad el nivel de glucosa, seguir la dieta y plan de ejercicios recomendado por su equipo para el cuidado de la diabetes, y siempre tomar los medicamentos para la diabetes a la hora y en las dosis indicadas. Asimismo, es importante cumplir con el horario de comidas. Coma o beba carbohidratos antes o durante el ejercicio.

Pseudohipoglicemia que son pacientes con un deficiente grado de control cuyo cerebro acostumbrado a valores medios de glucemia elevados puede provocar una respuesta hormonal que produzcan síntomas neurogénicos con valores de glucemia normales, y además otra ocasión en la que se puede asistir a una "pseudo hipoglucemia" es aquella en que se produce una muy rápida y profunda corrección de una hiperglucemia.

Hipoglicemias desapercibidas Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia ayuda. Son una consecuencia del descenso del nivel de glucemia cerebral que provoca la respuesta contrarreguladora hormonal.

Es consecuencia de una "mala adaptación" de la función cerebral sobretodo por episodios de hipoglucemia desapercibida y entonces se demora peligrosamente el comienzo de la respuesta contrarreguladora de esta manera cuando la glucemia llega al punto en que desencadena una respuesta hormonal el paciente esta tan afectado que no puede interpretar lo que le esta sucediendo y por lo tanto tampoco puede ya autotratarse.

Prevención La prevención de las hipoglucemias comienza con la educación del paciente y de sus familiares cercanos. El paciente debe de conocer los aspectos clínicos y las alteraciones fisiológicas que conllevan un riesgo aumentado de padecer una hipoglucemia para que así pueda diseñar estrategias "propias" de prevención y las medidas más habituales de tratamiento.

Gracias