BOALA OCULARA DIABETICA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI Departamentul Clinic II Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice BOALA OCULARA DIABETICA Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS Introducere Complicatii oculare diabetice: Clasificare Retinopatia diabetica: Modificari fiziopatologice Factori de risc Retinopatie diabetica background Maculopatie Retinoaptie diabetica pre-proliferativa Retinopatia diabetica proliferativa Preventia bolii oculare diabetice Screeningul Tratamentul retinopatiei diabetice

COMPLICATII OCULARE DIABETICE Introducere In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la pacientii cu diabet zaharat La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20% prezinta semne de retinoapatie diabetica, ajungand la o prevalenta de 60% la 15 ani de durata a diabetului Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de orbire la pacientii sub 65 ani

EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI Clasificare Modificari de vedere datorate hiperglicemiei Retinopatie diabetica: Background Maculopatie Pre-proliferativa Proliferativa Cataracta Glaucom Primar cu unghi deschis Glaucom neovascular Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie Boala retino-vasculara: Ocluzie de artera sau vena retiniana Neuropatie optica ischemica Papilopatie diabetica

RETINOPATIE DIABETICA Modificari fiziopatologice Microangiopatie Ocluzie capilara Ocluzie microvasculara ↑Permeabilitate microvasculara Ischemie retiniana Distructia barierei vasculo-retiniene VEGF, RAAS, IGF-1, FGF Exudate vatoase Ocluzie capilara Sunturi arteriovenoase Neovascularizatie Hemoragii retiniene Exudate retiniene / edeme retiniene

RETINOPATIE DIABETICA Modificari fiziopatologice Exudate usoare albe (vatoase) Neovascularizatie Ischemia Glaucom neovascular Ocluzie microvasculara Benzi fibrovasculare Hemoragie in vitros Cresterea VEGF Dezlipire de retina (tractiune) Ifarctizare Retina in systemic disease : a color manual of ophthalmoscopy / Homayoun Tabandeh, Morton F. Goldberg 2009

RETINOPATIE DIABETICA Modificari fiziopatologice Permeabilitate microvasculara Edeme Exudate dure Hemoragie retiniana Retina in systemic disease : a color manual of ophthalmoscopy / Homayoun Tabandeh, Morton F. Goldberg 2009.

RETINOPATIE DIABETICA Factori de risc Durata diabetului Tipul diabetului zaharat Hipertensiunea arteriala Controlul glicemic deficitar Prezenta micro- / macroalbuminuriei Dislipidemia Sarcina Fumatul

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica background Retinopatia diabetica background consta in: Microanevrisme Hemoragii Exudate “grele” sau “dure” Exudate albe vatoase Nu este amenintatoare pentru vedere Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista boala microvasculara Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica background Microanevrismele Afectarea celulelor endoteliale conduce la dilatarea capilarelor si venulelor Alterarea acestor vase conduce la scurgerea serului si sangelui in retina

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica background Microanevrisme Exudate dure Microanevrisme Peretele vascular slab formeaza mici spoturi rosii, usor vizibile pe retina Exudatele sunt lipoproteine reziduale la nivel retinian provenite din edeme

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica background Exudate usoare albe (vatoase) Microanevrism Hard exudates Hemoragie in flacara Leziuni ischemice cauzate de afectarea fluxului axoplasmic normal la nivelul stratlui profund de fibre nervoase Hemoragiile intraretiniene provin din ruperea capilarelor retiniene 12

RETINOPATIE DIABETICA Maculopatia Maculopatia este o cauza frecventa de orbire La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care prin terapie laser se poate preveni orbirea Exista trei tipuri de maculopatie diabetica: Exudativa Ischemica cystoida

RETINOPATIE DIABETICA Maculopatia Fovea Macula Macula este responsabila de vederea centrala Edemul macular diabetic poate fi asimptomatic la inceput. Pe masura ce edemul macular se muta catre fovee (centrul maculei) pacientul va avea vederea centrala incetosata. Capacitatea de a citi si recunoaste fete va fi compromisa.

RETINOPATIE DIABETICA Maculopatia NSC din UK (2007) a aratat ca cei mai buni markeri ce prezic prezenta edemului macular sunt: Orice exudat prezent in 1DD de la fovee Urme circinate in 2DD de la fovee Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee (Eco 2D sau OCT) Microanevrisme / hemoragii in 1DD de la fovee Edem macular Macula Fovea N Engl J Med 2010; 363:2351

RETINOPATIE DIABETICA Maculopatia - clasificare Tipul bolii maculare Trasaturi clinice Gradul maculopatiei diabetice Outcome Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau hemoragii in regiunea maculara M0 Control periodic conform ghidului Exudativa (focala) Exudate concentrate intr-o arie a maculei M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina Exudativa (difuza) Exudate inconjurand macula Maculopatie ischemica Macula palida, exudate moi vatoase, hemoragii mari Trimitere de urgenta la oftalmologie Maculopatie cystoida Ingrosarea retiniana

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica pre-proliferativa Precede retinopatia proliferativa (aparitia de noi vase) si este o indicatie ca ochiul va fi afectat curand de boala oculara diabetica avansata Indica ischemia cronica datorita blocarii capilarelor iar semnele clinice includ: Exudate vatoase multiple Hemoragii venoase sau looping Hemoragii rotunde multiple Anomalii retiniene microvasculare Noile vase formate la nivelul discului optic (NVD) sau la suprafata retinei (NVE) se pot rupe conducand la hemoragie

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica proliferativa Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care apoi vor conduce la formarea de tesut glial fibros Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina Noile vase se pot forma si la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii datorita resterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala, edem corneal si atrofie optica Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp, datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si preventia orbirii

RETINOPATIE DIABETICA Retinopatia diabetica proliferativa Neovascularizatie Exudate dure Exudate usoare vatoase Hemoragii Neovascularizatie Hemoragie in vitros / preretiniana

RETINOPATIE DIABETICA Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul Pacientii cu diabet zaharat tip 1: Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual. Pacientii cu diabet zaharat tip 2: Primul screening la diagnostic si apoi anual. Metode de screening si diagnostic: “Fundus Photography” – Examen fund de ochi Angiografie cu floresceina (AF) Optical Coherence Tomography (OCT) Ultrasonografie oculara

RETINOPATIE DIABETICA Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi R0 – fara retinopatie diabetica vizibila R1 – RD Background – microanevrisme, hemoragii retiniene cu sau fara exudate oriunde pe retina R2 – RD preproliferativa – vene tortuoase, reduplicatii, anomalii microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi vatoase R3 – RD proliferativa – vase noi de sange oriunde pe retina (NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de retina.

RETINOPATIE DIABETICA Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica Controlul glicemic: HbA1c < 7% vs. 7.9% - scade riscul de complicatii microvasculare cu 25% Controlul tensiunii arteriale: TAs < 140 mmHg – reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de calciu. Controlul lipidelor: TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl Se realizeaza cu: Atorvastatin Fenofibrat Antiagregant plachetar - Aspirina

RETINOPATIE DIABETICA Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study Progresia retinopatiei - 20% - 45%

RETINOPATIE DIABETICA Alte tratamente noi Pervisomant – inhibitor de hormon de crestere LAR – sandostatin LAR Ruboxistaurin – inhibitor de PKC Inhibitori de aldozo-reductaza Aptamers – inhibitori de receptori ai VEGF

RETINOPATIE DIABETICA Panfotocoagularea laser NPDR fara edem macular -Urmarire Edem macular: fotocoagulare laser focala/retea Vitrectomie Injectare intraoculara de steroizi* Injectare intraoculara de VEGF inhibitori*

RETINOPATIE DIABETICA Terapia retinopatiei diabetice Hemoragie in vitros: Pan-retinal photocoagulation Vitrectomie cu foto-coagulare laser Intraocular - VEGF inhibitor* Tractiunea / Dezlipirea de retina: Conditie – macula sa nu fie afectata Vitrectomie cu disectia membranelor

RETINOPATIE DIABETICA Terapia retinopatiei diabetice Preventia primara Control glicemic strans Tensiune arteriala Profil lipidic Preventia secundara Examen annual ex. Fund de ochi Tertiary prevention Retinal Laser photocoagulation Vitrectomy Noi tratamente

VA MULTUMESC !