Trastornos del Estado de Animo Dr. Enrique Ortiz Frágola 22/09/2018

Trastornos del Estado de Animo Concepto. Clasificación. Epidemiología. Etiopatogenia. Cuadro clínico. Tratamiento. 22/09/2018

Trastornos del Estado de Animo: Concepto Perturbación primaria de la afectividad de la cual dependen el resto de las manifestaciones clínicas. Las alteraciones del humor (Depresión - Manía) constituyen el núcleo psicopatológico central. 22/09/2018

Trastornos Del Estado De Animo: Clasificación de la Depresión Binarias: Endógenas - Exógenas (Moebius.1983) Psicóticas - Neuróticas (Buzzard.1930) Unipolares - Bipolares (Leonhard.1957) Endógenas - Neuróticas (Roth.1978) Primarias - Secundarias (Robins. 1972) Múltiples: Endógena-Exógena-Mixta (Lange.1926) Endogenomórfica-Neurótica-Reactiva (Klein.1974) 22/09/2018

Trastornos del Estado de Animo: Clasificación DSM IV Trastornos Depresivos Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno Distímico. Trastorno Depresivo No Especificado Trastornos Bipolares Trastorno Bipolar I Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotímico Trastorno Bipolar no especificado 22/09/2018

Trastorno del estado de Animo: Clasificación DSM IV (cont) Otros Trastornos del estado de ánimo Trastorno del estado de ánimo debido a... Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias Trastorno del estado de ánimo no especificado. Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. 22/09/2018

Trastornos El Estado De Animo: Epidemiología Patología Subdiagnosticada. Consulta ambulatoria del médico general:10- 20 % Morbilidad Depresiva. Pacientes Internados en Medicina General: 20-35 % Morbilidad Depresiva 22/09/2018

TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES* Población general 5.8% Enfermos crónicos 9.4% Hospitalizados 33% Pacientes geriátricos hospitalizados 36% Pacientes con cáncer (ambulatorios) 33% Pacientes con cáncer hospitalizados 42% Pacientes con apoplejía 47% Pacientes con infarto de miocardio 45% Pacientes con enfermedad de Parkinson 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Frecuencia 22/09/2018 *Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes. 3 3

Epidemiología de la Depresión Factores asociados con una mayor disposición a la Depresión: 1.Sexo Femenino 2. Enfermedad Somática 3. Soledad 4.Adicciones 5.Antecedentes Familiares 6. Pérdidas recientes o tempranas 7. Estrés 8 Historia de Abuso Sexual Infantil 22/09/2018

Trastornos Del Estado De Animo: Epidemiología Prevalencia Sexo Masculino Pob Gral. Sexo Femenino Depresión Mayor 2.6-5.5 % 6-11.8 % Distimia 2.2 % 4.1% Trastorno Bipolar 1-2.5 % 1.5-3.5 % 22/09/2018

Consecuencias de padecer depresión en la infancia y en la adolescencia “Cicatrices” psicológicas en el adulto: estilo pesimista para interpretar los eventos lo cual predispone a la depresión. (SGR 1999) Suicidio: 7% de 73 adolescentes c/dep seguidos durante 15 años se suicidaron. El adolescente deprimido tiene 5 veces más riesgo de suicidio que un adolescente no deprimido. (Weissman MM. JAMA 1999) 22/09/2018

Trastornos del Estado de Animo: Etiopatogenia Multideterminada. Interacción de Factores Predisponentes y Precipitantes de Naturaleza Bio-Psico-Social. 22/09/2018

Factores Biológicos en la Etiopatogenia de los Trastornos Afectivos Ritmos biológicos Factores Neuroanatómicos Aminas Biógenas: NA-5HT-DA-GABA-AC- Segundos Mensajeros Factor de liberación de ACTH. Sustancia P 22/09/2018

Factores Biológicos en la Etiopatogenia de los Trastornos Afectivos Mecanismos moleculares de vías de señalización intracelular post-sináptica que regulan la neuroplasticidad y la sobrevida neuronal. 22/09/2018

Segundos Mensajeros 22/09/2018

Factores Biológicos en la Etiopatogenia de los Trastornos Afectivos En depresiones severas: Reducción volumétrica de sustancia gris regional (hipocampo, corteza frontal) y del Nº y tamaño de la neuronas y glía así como de la neurogénesis. 22/09/2018

El volumen del hipocampo se relaciona con: Factores genéticos. Depresión: Tipo (síntomas psicóticos) y cronicidad. Estrés. ¿Factor de riesgo para padecer depresión u otros trastornos psiquiátricos? Schatzberg A APA 157th Annual Metting 2004 22/09/2018

Factores Biológicos en la Etiopatogenia de los Trastornos Afectivos En depresiones severas: Reducción volumétrica de sustancia gris regional (hipocampo, corteza frontal) y del Nº y tamaño de la neuronas y glía así como de la neurogénesis. 22/09/2018

EL papel del Sistema Inmunológico en la Depresión Mecanismos y Alteraciones inmunológicas serían Causa y Consecuencia de la Depresión. La Depresión Provoca: Respuestas Inmunológicas (< Linfo) Activación Inmunológica (+ Citoquina Proinflamatorias 22/09/2018

Citoquinas Proinflamatorias y Depresión Estimulan conducta de enfermedad (anhedonia, trast cognitivos) No Supresión T de Dexametasona. Alteración Met monomaminas en hipocampo e hipotálamo- 22/09/2018

Factores Psicosociales en la Etiopatogenia de la Depresión Teorías Psicodinámicas Teoría Cognitiva. Teorías Conductuales 22/09/2018

Modelo bio-psico-social Experiencias estresantes disminuyen la neurogenesis durante la infancia y en edad adulta. El estrés pre y post natal temprano prolongado disminuyen la neurogénesis en el infante y en el adulto (estudios realizados en roedores y mono) Estrés temprano inhibe la rsp de neurogénesis al estrés en el adulto indicando una disminución de la plasticidad estructural en el hipocampo de estos animales 22/09/2018

Deprivación ambiental inhibe neurogénesis en hipocampo y neocortex en roedores y monos. En los monos; vivir en medio sin estímulo cognitivo; actividad física e interacción social resulta en un menor Nº de células nuevas en el hipocampo y corteza prefrontal si se los compara con animales que viven en un ambiente más estimulante. 22/09/2018

Modificación en el procesamiento de la información, Teorías Cognitivas Modificación en el procesamiento de la información, Exacerbación por acontecimientos estresantes que lleva a una pérdida de control. Sobrevaloración de interpretaciones negativas, sentimientos de impotencia y desesperanza. 22/09/2018

Trastornos Del Estado De Animo: Cuadros Clínicos a Desarrollar Sindrome Depresivo Depresión Endógena vs Depresión Psicógena. Trastorno Depresivo Mayor. Distimia. Trastorno Bipolar. Trastorno Secundario o Sintomático del Estado de Animo. 22/09/2018

TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES* Trastorno depresivo unipolar Trastorno depresivo bipolar *Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama. 22/09/2018 10 10

Síndrome Depresivo: Concepto y Características 1.Alteraciones del Humor 2.Alteraciones de la Psicomotricidad. 3.Alteraciones de la Actividad y de la Conducta 4.Alteraciones Somáticas y Neurovegetativas 22/09/2018

Examen Psiquiátrico del Enfermo Depresivo Evaluación de las Funciones Psíquicas: 1Aspecto Gral. y Conducta. 2Curso del Pensamiento y Lenguaje. 3Contenido del Pensamiento y Sensopercepción. 4 Atención y Concentración. 5 Memoria. 6 Orientación. 7 Conciencia 8 Inteligencia. 9 Juicio. 10 Conciencia de Enfermedad. 11 Afectividad y Temperamento. 12 Actividad y Voluntad 22/09/2018

Diagnóstico Diferencial: No siempre es Sencillo Las quejas de un enfermo depresivo no siempre se sitúan en su estado anímico, lo cual lleva a errar el diagnóstico: Demencia- Enf. Somática- T de conducta Consumo de Sustancias (Alcohol-PF) 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Concepto Definición: Uno o mas Episodios de Depresión (Mayor o Endógena) Sin Episodios de Manía. Inicio: 25-30años. Adolescencia Niños? ++Factor Precipitante 1º o 2º Epi Patrón Familiar: * 1.5-3 + en Fliar 1º Grado * 50 % Concor. gemelos homo. 22/09/2018

Episodio Depresivo Mayor DSM IV Definición Presencia de 5 o + de los siguientes durante 2 semanas o mas.; 1 o 2 deben estar presentes: 1 Animo depresivo. 2 Desinterés o anhedonia 3 Pérdida importante de peso. 4 Insomnio o hipersomnia. 6 Fatiga o Pérdida de energía 7 sentimientos de inutilidad o culpa. 8 Disminución de la cap. de pensar, concentración o tomar decisiones. 9 Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente Los sintomas provocan malestar clínicamente significativo ni se explican por enf somática, drogas o duelo. 22/09/2018

Episodio Depresivo Mayor DSM IV Especificaciones Síntomas melancólicos Síntomas atípicos Síntomas catatónicos Síntomas psicóticos 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Curso: Variable. Episódico Episodio Único o Recidivante. Recurrencia: 1º:50% - 2º: 70 % - 3º: 90 % Duración de cada Episodio: 6-9 m. Duración Intervalos: meses-años; acortamiento proporcional al Nº de Epi. Evol. Crónica 20 % 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Mortalidad Aumentada. Suicidio 15 % . ++Mort. > 55 años 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Ex Complementarios: NO hay hallazgos específicos. 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Indicadores de Mal Pronóstico Inadecuado cumplimiento del tratamiento. Síntomas iniciales severos. Edad temprana de inicio. Numerosos episodios previos. Recuperación con síntomas residuales. Comorbilidad psiquiátrica o somática severa. Disfunción familiar. 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Diagnóstico Diferencial: Duelo normal. Depresión debida a Enfermedad Somática. Depresión debida a drogas o alcohol. T. Bipolar. Distimia. TA c / EAD 22/09/2018

Distimia Conceptos Básicos Def.: Animo crónicamente depresivo (>2 a.) Cuadro clínico Dep. Psicógena. Inicio:Temprano (<21 a.) Insidioso. Curso:Crónico. 80 % reciben Diag. de Dep. Mayor Dep. Doble ? Comorbilidad Frecuente 22/09/2018

Características clínicas de la distimia Inicio progresivo. Curso crónico. Ausencia de patrón recurrente (estacional) bien delimitado. Rasgos neuróticos de personalidad Falta de antecedentes familiares de depresión. Angustia marcada, reactiva, situacional. Disforia. Agravamiento vespertino de la sintomatología. 22/09/2018

Características clínicas de la distimia Disminución de la actividad por desgano sin pérdida del interés. Falta de bloqueo psicomotor. Insomnio de conciliación. Somnolencia diurna. Disminución o aumento del apetito y del peso. Ausencia de sentimientos de culpa. Responsabiliza al medio ambiente 22/09/2018

Distimia: Diagnóstico diferencial: T. Dep. Mayor. T. Psicóticos Crónicos. T. De la Personalidad. T. Del ánimo debido a enfermedad somática o drogas. 22/09/2018

Trastorno Bipolar Características Generales Def.: Presencia de episodios manía y depresión a lo largo de la evolución. Inicio: Temprano Curso: Variable. Recidivante.Evolución episódica. Patrón Familiar: Significativo 22/09/2018

Trastorno Bipolar Manía y depresión son la expresión de perturbaciones psicopatológicas cuanti y cualitatitvamente diferentes a la alegría y la tristeza normal. 22/09/2018

T. Bipolar Epidemiología Morbilidad: 0.5-1 % (2.5 % ?) (10% EB?) Relación Sexo M/F: 1/ 1.3 Edad Inicio: 15-24 años Mayor 50 años: Secundaria Demora del diagnóstico: 50 % 5 años y 4 médicos desde el 1º Episodio. Frecuente sub.-diagnóstico. Aumento de la mortalidad Suicidio: 10-20 % del total de pac. Bipo. Incidencia en aumento. 22/09/2018

Trastorno Bipolar La alteración del humor no es la única manifestación clínica en los trastornos afectivos. El cuadro clínico, en ocasiones, esta dominado por otras perturbaciones tales como : 1. Alt. del pensamiento. 2. Alt de la conducta. 3. Alt de la psicomotricidad . 4. Alt del funcionamiento somático. 22/09/2018

T. Bipolar Formas Clínicas según DSM IV T Bipolar I: Descripción Clásica. Epi. Maníaco o Mixto + Epi. Depresivo Mayor Manía unipolar (rara) Con o sin síntomas Psicóticos. T Bipolar II: Epi. Hipomaniaco + Epi. Depres. Mayor Predomina la Sintomatología Depresiva Mayor malignidad evolutiva. Subdiagnóstico frecuente 22/09/2018

T Bipolar Formas Clínicas según DSM IV ( Cont.) Ciclotimia: Síntomas hipomaníacos y depresivos leves, frecuentes, fluctuantes, crónicos. Sustrato temperamental. Conflictos Interpersonales. Diag. Diferencial:T de la Personalidad Mala respuesta a los AD. 22/09/2018

T Bipolar Formas Clínicas según DSM IV ( Cont.) T. Bipolar no especificado: * Rápida alternancia de síntomas. Bipolares de etiopatogenia mixta (Bipolar- E. Múltiple-corticoides) *Epi maníaco en esquizofrenia. *Hipomanías recidivantes 22/09/2018

T. Bipolares Factores Genéticos Participación genética indudable. Fliares de 1º grado de pac. Bipo I : 20 % tienen T. Bipolar. Ambos padres o gemelos idénticos bipolares: 75 % de riesgo de bipolaridad. El 50 % de los progenitores de un pac bipolar tiene algún diagnóstico de trastorno afectivo 22/09/2018

T. Bipolar Episodio Hipomaniaco: Formas de inicio Brusco o progresivo. Factores precipitantes.(Fenotipo) Cambios en el funcionamiento habitual: sueño-humor-conducta-actividad-patrón de uso de substancias-psicopatía- Síntoma “señal”. Importancia de la detección precoz. 22/09/2018

T. Bipolar Episodio Hipomaniaco:Período de Estado Animo anormal-elevado-expansivo-diferente (sub. y obj.)-inadecuado-inestable. Sensación de bienestar. Irritabilidad. Autoestima exagerada. Taquipsiquia: Curso acelerado-asociaciones laxas-chistes-juegos de palabras- Creatividad e imaginación aumentadas 22/09/2018

T. Bipolar Episodio Hipomaniaco: Período de estado (Continuación) Verborrea indiscriminada-rígida. Paraprosexia. Juicio crítico superficial. Hiperbulia. Actividad incrementada-múltiple-laboral-social-sexual-conductas de riesgo- hedonista Excitación psicomotora. Disminución de la necesidad de sueño. Sin gran deterioro del funcionamiento pero con conflictos frecuentes. 22/09/2018

T. Bipolar Entrevista con el paciente Hipomaniaco Contacto fácil pero superficial. Falta de inhibiciones. Actitud omnipotente-autosuficiente. Conducta provocativa-seductora. Sin autocrítica, hipercríticos con los otros Manipuladores:dividen-adulan-amenazan. Provocan enojo-rechazo-adhesión 22/09/2018

T. Bipolar Episodio Maníaco Características Generales Grave deterioro social-laboral-fliar-físico-económico. Severidad marcada de los síntomas. Síntomas psicóticos: congruentes o incongruentes. Síntomas catatónicos 22/09/2018

T. Bipolar Causas del Subdiagnóstico Falta de sufrimiento subjetivo. Egosintonía de los síntomas. Atribución de los síntomas a la “personalidad”. Focalizar el examen clínico solo en la detección de alteraciones del humor. 22/09/2018

T. Bipolar Curso y Evolución Enfermedad crónica.episódica-recurrente. Curso variable. Nº de episodios: 1-30 Media: 9 90 % de los pacientes con un epi. Maníaco presentarán nuevos episodios. 10 % de los pacientes con un epi. Hipomaniaco presentarán un epi. Maníaco 22/09/2018

T. Bipolar Curso y evolución (cont) Acortamiento progresivo de los intervalos. Síntomas residuales: 30 % de los pacientes. Sexo Fem.: Predominan Epi. Depresivos. Sexo Masc.:Mayor Nº de ciclos. Patrón de ciclos: tiende a repetirse. Bipo II: Mayor Nº de Ciclos que Bipo I. Ciclotimia: Curso crónico. 22/09/2018

T. Bipolar Curso y Evolución: Patrón estacional Comprobado en estudios longitudinales y estadísticas de internación psiquiátrica. Primavera y otoño: recaída depresiva. Verano: Recaída maníaca. Más frecuente en: Sexo Femenino Jóvenes. Bipo. II 22/09/2018

T. Bipolar Predictores de Recurrencia Inicio edad temprana. Mayor Nº de episodios. Episodios Mixtos. Comorbilidad elevada. Síntomas psicóticos. Síntomas psicóticos incongruentes. Síntomas residuales interepisódicos. Incumplimiento terapéutico. 22/09/2018

No hay síntomas patognomónicos. No hay pruebas específicas. T. Bipolar Diagnóstico Es clínico. Por exclusión. No hay síntomas patognomónicos. No hay pruebas específicas. No hay marcadores biológicos específicos. 22/09/2018

T. Bipolar Diagnóstico Diferencial Episodio Hipomaniaco-Maníaco vs: Eutimia. Patología somática: Neurológica-Tóxica Endócrina-Infecciosa-Fármacos Metabólica-Autoinmune. T. de la Personalidad (Cluster B). Esquizofrenia. ADHD. 22/09/2018

T. Bipolar Diagnóstico Diferencial Episodio Depresivo Sospechar Depresión Bipolar cuando: Inicio edad temprana ( < 25-30 años). Hist. Fliar Bipolar Depresión postparto. Retardo Psicomotor Marcado. Inducción Hipomanía farmacógena. Episodios cortos y frecuentes. Síntomas maníacos en el cuadro depresivo. 22/09/2018

Es muy frecuente el subdiagnóstico de la hipomanía. T. Bipolar Resumen Incidencia en aumento. Es muy frecuente el subdiagnóstico de la hipomanía. Manía y depresión pueden coexistir en un mismo episodio. La detección precoz de la enfermedad mejora el pronóstico. Los psicofármacos modifican (+/-) el curso y pronóstico de la enfermedad. Requiere abordaje terapéutico integral. 22/09/2018

Muchas gracias 22/09/2018

3. Formación inadecuada del médico. Epidemiología de la Depresión Causas del Subdiagnóstico de la Depresión 1. No consultan. 2.Presentación clínica. 3. Formación inadecuada del médico. 22/09/2018

Trastorno del Espectro bipolar Concepto ampliado de T Bipolar Propone la inclusión de otros cuadros afectivos que si bien no cumplen con los criterios DSM IV tendrían una base bipolar. 30-50 % de los pac. con depresión mayor se incluirían en este grupo. Significación clínico-terapéutica 22/09/2018

Episodio Maníaco-Hipomaníaco C. Clínico 1. Alt. del humor. 2. Alt. de la psicomotricidad. 3. Alt.de la actividad y de la conducta. 4. Alt. somáticas y neurovegetativas. 22/09/2018

SÍndrome Depresivo 1. Alteraciones del humor Tristeza Disforia Angustia Anhedonia Ansiedad Irritabilidad Desasosiego Emotividad Desesperanza Agresividad Llanto Vacío Baja Autoestima 22/09/2018

SÍndrome Depresivo 2. Alteraciones de la Psicomotricidad Inhibición Psicomotriz. Fatiga Bradipsiquia. Enlentecimiento. Estupor Excitación Psicomotriz. Agitación Déficit Cognitivo. Alteraciones del Contenido del Pensamiento: Pesimismo. Carga. Molestia. Culpa. Ruina. Hipocondría. Paranoide. Muerte. Suicidio 22/09/2018

SÍndrome Depresivo 3. Alteraciones de la Actividad y de la Conducta Disminución de la actividad, eficiencia o productividad. Hipo/Abulia. Desinterés. Abandono Personal. Aislamiento Social. Comportamiento Conflictivo. Agresividad. Dependencia. Abuso de Substancias 22/09/2018

SÍndrome Depresivo 4. Alteraciones Somáticas y Neurovegetativas Apetito y Peso. Sueño. Función Sexual. Energía vital. Algias Síntomas somáticos funcionales inespecíficos y erráticos: constipación; sequedad bucal palpitaciones; ahogo; mareos; etc. 22/09/2018

Depresión Endógena vs Depresión Psicógena Ant. Familiares +++ + Factores Precipitantes + / - Tristeza Tristeza Vital No reactiva Tristeza-angustia Reactiva I. de Culpa --- I. Delirantes Catatonia ++ 22/09/2018

Depresión Endógena vs Depresión Psicógena Dep. Endógena Dep. Psicógena Actividad Desinterés Hipobulia Ritmo P.Estacional (PE) Matutino ++ Vespertino - “Pseudo PE” R de Suicidio +++ + Apetito Disminuido Normal + - Peso Sueño Insomnio 2ª Mitad Insomnio Conciliación 22/09/2018

Trastorno Depresivo Mayor Eventos asociados. Comorbilidad Ansiedad T. del Comportamiento Alimentario. Psicosis. Adicciones. Enfermedad Somática 22/09/2018