Ricard Casas Farmacéutico comunitario Granollers (Barcelona) Origen: Prevalencia y etiología de la disfunción eréctil Abordaje desde la O.F. Revisión: Ricard Casas Farmacéutico comunitario Granollers (Barcelona) Memo revisor: Punto fundamental: La disfunción eréctil es muy prevalente en todo el mundo y puede estar causada por patologías orgánicas o psicógenas. Diapositiva modificada: Memo: Keep

http://www. lillydisfuncionerectil http://www.lillydisfuncionerectil.com/spots/ED_Southern_Europe_30_Spanish.cfm

PAPEL DEL FARMACÉUTICO: INFORMATIVO: Asesoramiento respecto: a) Posología b) Efectos adversos e interacciones c) Utilización del medicamento ATENCIÓN FARMACÉUTICA/SEGUIMIENTO LINEA DIRECTA CON EL FACULTATIVO MÉDICO (Debería intentarse)

Atención farmacéutica consiste en la realización del seguimiento farmacológico en el paciente, con dos objetivos: 1. Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el medico que lo prescribió o por el farmacéutico que lo indicó. 2. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan o aparezcan los mínimos problemas no deseados, y si aparecen, resolverlos entre los dos o con la ayuda de su medico. (Faus y Martinez, 1999)

Problemas básicos en la OF Ocultación de la patología - fármacos consumidos y/o patologías concomitantes Manera de abordar al posible afectado por d.e. Información (frecuentemente no la hay ni antes ni después del tratamiento).

Causas orgánicas de la DE Source: Causas orgánicas de la DE Orgánicas Review: Vascular Neuronal Hormonal Lesiones o enfermedades del pene Tratamientos farmacológicos Reviewer Memo: Key point: The attainment and maintenance of an erection requires the proper functioning of both vascular and neurogenic components, which are in turn modulated by hormonal status and extrinsic factors. Disturbance of these systems lead to organic ED. Specific points: Vascular component: Pathologies that may lead to ED include (1) focal stenosis of the common penile artery (which can occur due to blunt pelvic or perineal trauma, e.g., bicycling accidents) and (2) failure of the veins to close during the erection process, which can occur with old age, diabetes mellitus, or penile trauma (e.g., Peyronie's disease or penile fracture). Neurogenic component: Failure to initiate nerve impulse (or interrupted neural transmission) can occur following stroke, onset of Alzheimer’s disease, spinal cord injury, radical pelvic surgery, or onset of diabetic neuropathy. Sensory involvement of the genitalia is essential to achieve and maintain reflexogenic erection. This becomes increasingly important as the effect of psychological stimuli abates with age. Hormonal modulation: Androgen deficiency decreases nocturnal erections and libido, and to some degree nitric oxide release in the corporal endothelium is androgen dependent. Hyperprolactinemia from any cause results in sexual dysfunction because prolactin inhibits central dopaminergic activity, resulting ultimately in hypogonadism. Extrinsic factors: Antipsychotic, antidepressant and central acting antihypertensive drugs have the potential to perturb the central neurotransmitter pathways involved in sexual function. ß-Adrenergic blocking agents, thiazide diuretics, and spironolactone can cause ED. Smoking can induce vasoconstriction and penile venous leakage due to its contractile effect on smooth muscle and alcohol in large quantities or chronic abuse can cause sedation and decreased libido. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90.. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2000;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Slide Modified: Memo: Figure will be redrawn due to CS copywrite issue.

Causas psicógenas de la DE Origen: Causas psicógenas de la DE Psicógenas Revisión: Depresión Ansiedad por el rendimiento Problemas de relación Problemas psicosociales Angustia psicológica Memo revisor: Punto fundamental: Las causas comunes de disfunción eréctil psicógena abarcan la ansiedad por el rendimiento, cuestiones de relación, falta de excitación sexual adecuada o disminución de la libido.1-3 Puntos específicos: Se ha confirmado la asociación de la depresión y la DE al menos en dos estudios4,5 Los trastornos psiquiátricos manifiestos, entre ellos la depresión y la esquizofrenia, inducen DE. El tratamiento de la depresión con inhibidores de la recaptación de serotonina suele inducir dificultades con el orgasmo y la satisfacción sexual. El tratamiento de la esquizofrenia con neurolépticos puede disminuir la reducción de la libido inducida por la enfermedad, pero a menudo provoca dificultades de erección, orgasmo y satisfacción sexual.6 1. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 2. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. 3. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. 4. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. 5. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. 6. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Diapositiva modificada: Memo: Volver a dibujar la figura debido a cuestiones relativas al copywrite de CS.

Etiologia de la d.e. Orgánica Psicógena La DE implica habitualmente una combinación de factores psicógenos y orgánicos (p.e. tratamiento farmacológico de una depresión) Orgánica Psicógena y Orgánica Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773.

Origen: Estudio de envejecimiento en varones de Massachusetts (EE.UU.): Prevalencia de la DE Hombres de 40 a 70 años (N = 1290) Revisión: Leve 17% Sin DE 48% DE 52% Moderada 25% Memo revisor: Completa 10% Punto fundamental: En este estudio de Estados Unidos, más de la mitad de los varones con edades comprendidas entre 40 y 70 años tenía DE; el 35% de todos los varones en este intervalo de edad tenían DE de moderada a completa. Puntos específicos: El estudio de envejecimiento de varones de Massachusetts (Massachusetts Male Aging Study) (MMAS) se llevó a cabo entre 1987 y 1989 en 1290 varones para determinar la prevalencia de la disfunción eréctil y se considera en general como uno de los estudios más exhaustivos llevados a cabo hasta la fecha en este área. De los varones que comunicaron algún grado de disfunción eréctil: el 19% de los varones con DE (10% del total) tenía DE completa (Grave), el 48% (25% del total) tenía DE moderada y el 33% (17% del total) tenía ED mínima. En general, el 67% de los varones que comunicaron disfunción eréctil en este estudio tenía DE de moderada a completa. Definiciones: La DE completa se define como "incapacidad para conseguir y conservar una erección." La DE moderada se define como "capacidad a veces de conseguir o mantener una erección." DE mínima, se define como "normalmente capaz de conseguir o mantener una erección." Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. DE leve , "normalmente capaz de conseguir o mantener una erección." DE moderada, "a veces capaz de conseguir o mantener una erección." DE completa, "incapaz de conseguir o mantener una erección." Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Diapositiva modificada: Memo:

90% Nunca solicitan atención médica Origen: Estudio de envejecimiento de los varones de Massachussets (EE.UU.): Infratramiento de la DE debido a la enorme OCULTACÏÓN de la patología n=639 (45 años de edad) Revisión: Solicitan o reciben tratamiento 10% 90% Nunca solicitan atención médica Memo revisor: Punto fundamental: Los estudios demuestran que la DE es una enfermedad infratratada.1,2,3 Puntos específicos: En este estudio MMAS publicado el año 2000, dos años después de la introducción del sildenafilo en Estados Unidos, una gran mayoría de varones (90%) no había solicitado tratamiento para su DE nunca. Esto es compatible con una encuesta nacional llevada a cabo por la Asociación americana de personas retiradas en 1999 a 639 varones de 65 años en adelante. Sólo el 10% indicaron que buscaban o recibían tratamiento para mejorar su función sexual1,2 En ese momento, la mitad de los varones que había solicitado tratamiento (5%) había probado o estaba utilizando en la actualidad el sildenafilo.1,2 En una encuesta realizada en el año 2000 a 9014 varones (edades, 20-75 años) en Estados Unidos, el Reino Unido, España, Francia, Italia y Alemania, del 27% al 48% de quienes respondieron comunicaron que habían buscado tratamiento una vez para su DE3 A finales de 2001, casi uno de cada cinco, o el 20%, de los varones estadounidenses mayores de 40 años había recibido tratamiento para la DE.4 El registro de otros inhibidores de la PDE5, entre ellos el tadalafilo y el vardenafilo, ha aumentado el conocimiento y el tratamiento de la disfunción eréctil. AARP/Modern Maturity Sexuality Study. Washington: AARP; 1999. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Shabsigh R et al. CME course: The emerging frontier for management for ED: strategies for patient care on the horizon, July 22, 2003. (http://www.medscape.com/viewprogram/2525_pnt) and poster presented at the 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research: September 22-26, 2002; Montréal Canada.   Hatzichristou DG. 2002. Int J Impot Res. 2002;14(suppl 1):S43-S52. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. Basado en datos del Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Referencia: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999. Diapositiva modificada: Memo:

Por qué es importante diagnosticar la d. e Por qué es importante diagnosticar la d.e. (¿Qué es antes, el huevo o la gallina?) Origen: LA DE ES UN MARCADOR DE SALUD… - La detección selectiva de la DE puede señalar enfermedades subyacentes: Diabetes Hipertensión Dislipemia y enfermedad arterial coronaria Depresión - La DE puede provocar: Ansiedad Disminución de la autoestima Reducción de la calidad de vida Efecto negativo sobre las relaciones Revisión: Memo revisor: Punto fundamental: No sólo las parejas que experimentan DE están cargadas frecuentemente de problemas psicológicos, sino que la DE puede señalar también la presencia de una enfermedad subyacente más grave. Puntos específicos: Es importante desde el punto de vista médico diagnosticar y tratar la DE. Esta enfermedad suele estar asociada a enfermedades concomitantes que pueden no haberse detectado previamente, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la depresión. La angustia asociada a la DE puede tener un efecto negativo grave sobre la calidad de vida global de los pacientes, así como sobre sus relaciones interpersonales. La evaluación de la DE debe incluir una determinación de las posibles causas subyacentes y la identificación del tratamiento apropiado después de una evaluación médica completa. La conservación de la potencia es un fuerte motivador para los varones. Los médicos pueden utilizar esta motivación para impulsar un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico y una mejor adherencia a los consejos sobre modificación del estilo de vida. Por tanto, es importante preguntar a los pacientes sobre su función sexual. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Francis ME., et al. J Urol. 2007;178:591-596. Selvin E., et al. Am J Med. 2007;120:151-157. Jackson G., et al. J Sex Med. 2006;3:28-36. Diapositiva modificada: Memo:

Principales factores de riesgo para la DE Origen: Principales factores de riesgo para la DE Envejecimiento Disminución progresiva de la función Trastornos psicológicas Enfermedades crónicas Hipertensión Diabetes Depresión Enfermedad cardiovascular Fármacos Antihipertensores Diuréticos tiazídicos Betabloqueantes Antidepresivos Inhibidores de la recaptación de serotonina Estilo de vida no saludables Estrés Alcoholismo Tabaquismo (no siempre damos este argumento al abordar el seguimiento de un fumador) Revisión: Memo revisor: Punto fundamental: Deberá preguntarse de manera sistemática por la DE a los varones que presenten estos factores de riesgo principales. Puntos específicos: Una amplia variedad de situaciones o dolencias representan factores de riesgo principales para la DE: Edad avanzada Dolencias crónicas (por ejemplo, hipertensión, diabetes, depresión, enfermedad cardiovascular) Medicinas (por ejemplo, diuréticos tiacídicos, beta-bloqueantes, inhibidores de la recaptación de serotonina (selectivos o no, entre ellos la fluoxetina, etc.) Comportamientos insanos (por ejemplo, alcoholismo, tabaquismo) Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Diapositiva modificada: Memo:

Tratamientos antihipertensivos Betabloqueantes: atenolol, bisoprolol - Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida, indapamida - Calcioantagonistas: amlodipino, lercanidipino (además en caso de tratamiento oral multiplican la rubefacción).

Antidepresivos Tricíclicos ISRS: fluoxetina, paroxetina, Duales: venlafaxina Está afectado además el estado anímico, por lo que se produce un efecto sumatorio en el paciente (doble etiología).

Tabaquismo Farmacias que hacen seguimiento en la deshabituación del hábito tabáquico deberían introducir en sus explicaciones de primera visita el posible efecto del tabaco sobre la función sexual. Ojo! Hay fármacos para el tratamiento del tabaquismo que también pueden provocar d.e. Aclarar bien al paciente que esto sólo sucederá mientras dure el mismo.

D.e. debido a patología Este perfil nos requiere una parte más psicológica en la actuación. Hemos de intentar buscar los posibles “indicios” en la conversación que mantenemos, que nos lleguen a hacer pensar que esa persona quiere contarnos que realmente tiene el problema. Se pueden llegar a realizar talleres prácticos con los auxiliares o los adjuntos de cómo abordar a este tipo de paciente (sobre todo los que hacen las analíticas o toman la presión).

Posible modelo de seguimiento PACIENTE patologias tratamiento eess descritos Joan Serra hta atenolol 50 (101), captopril 50 (100) dolor cabeza 59 años hipercolesterolemia fluvastatina 80 (001) rampas diabetes Metformina (101), gliclazida 80 (010) de Tadalafilo 10 Icc Espironolactona 11/01/2009 hta, glucemia basal correctas de leve 09/02/2009 hta, colesterol total correctas derivación médico posible aumento de dosis 28/02/2009 enalapril 20 por captopril 50 Tadalafilo 20 por 10 de OK

hta, colesterol total correctas CASO 2 PACIENTE patologias Tratamiento eess descritos   Carles Pi hta Valsartan 160 (100) - 51 años hipercolesterolemia Atorvastatina 20 (001) rampas de Sildenafilo 50 dolor espalda Migrañas Atenolol 25 Sumatriptan Cefalea residual 19/01/2009 hta, dislipemia OK de OK 09/02/2009 hta, colesterol total correctas 27/02/2009 Valsartan 80 + htz 12,5 Hta, dislipemia OK  de OK

Una vez ya tenemos al paciente con su prescripción… - Pregunta muy sencilla y básica: “¿es la primera vez que toma este medicamento?” (si no es un paciente derivado por nosotros), suministrarle toda la información posible. - Si es un paciente derivado al médico por nosotros, poner en práctica todo lo hablado.

Ejemplos de actividades a realizar en la O.F. Charlas sanitarias. Un andrólogo o un urólogo son un buen ejemplo de profesional para traer a nuestras O.F. de cara a dar una sesión sanitaria a nuestros clientes sobre este problema. (Quizás nos sorprenda la asistencia de la parte femenina de la pareja)

Posible venta cruzada/ recomendaciones Productos con Maca Andina + L-arginina (porque una cosa es la capacidad física y otra el deseo) Recomendación de un AINE para la posible cefalea que se producirá por el tratamiento o por la relación en sí. Tener en cuenta el posible “juego” que nos da Tadalafilo 5 one a day

Utilización folletos informativos Arma muy útil a nivel formativo e informativo - Farmacia de 24 horas: buena idea en guardias nocturnas, una en cada bolsa, un porcentaje de consumidores habituales de este fármaco son “gente de la noche”.

DUDAS HABITUALES EN LA OFICINA DE FARMACIA (fármacos vía oral)

Hace falta estimulación para que el fármaco haga su efecto

Raramente «esto» sucederá por la toma de un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa

Hemos de conocer su mecanismo de acción y sus posibles efectos adversos

NUNCA!!!!

En resumidas cuentas…. La d.e. es una patología que nos corresponde su seguimiento y su derivación al médico en caso de detectarla. Hemos de estar preparados para asesorar sobre los fármacos existentes en el mercado, sus ventajas e inconvenientes y para solventar todas aquellas dudas que le puedan surgir al paciente tratado con uno de ellos.

En resumidas cuentas….(cont) Son fármacos que funcionan muy bien, con pocos efectos secundarios y que realmente solucionan un problema grave que, como hemos dicho, revierte en la autoestima y en el bienestar del paciente Sería hipócrita no reconocer que estos fármacos son un “caramelo” de cara a la dispensación en nuestra empresa llamada “farmacia”.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Ricard Casas 673930103 rcasas001@cofb.net www.farma24.com