Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

1 dosis NPH / 1 dosis insulina glargina Tratamiento combinado oral-insulina basal Insulina + Secretagogo Insulina + Metformina Insulina + Acarbosa Insulina + Glitazonas 1 dosis NPH / 1 dosis insulina glargina 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA. Hipoglucemia: más frecuentes cuanto mejor queramos que sea el control glucémico. Menor incidencia con glargina que con NPH. Glucotoxicidad: la hiperglucemia crónica sobre la célula beta disminuye la secreción de insulina ante el aumento de glucemia y sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos (insulino-resistencia). Desaparece progresivamente cuando la glucemia se aproxima a la normalidad, por lo que pueden aparecer hipoglucemias. 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2. Ganancia ponderal: más intenso con el control intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos con glargina. Empeoramiento de retinopatía diabética: más riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c >10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c (2% por año), y revisiones oftalmológicas cada 6 meses. Edema insulínico: por retención hidrosalina, resolución espontánea. Cambios de refracción del cristalino: Con descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2 d. Con aumento, hipermetropía. Corrección espontánea en 2, 4 semanas. 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 PREGUNTA ¿cómo empezamos? 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Pautas de inicio y ajuste de insulina Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses? Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Sí No Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Algoritmo de inicio y ajuste de insulina con terapia basal, por su sencillez de aplicaión, con ajustes basados en la glucemia basal (gb), sobre la estrategia de “target on target”, ha demostrado se eficaz y de fácil aplicación en el paciente que inicia la insulinoterapia. *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967. No HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 PREGUNTA ¿TIPO DE INSULINA? 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Posibles tratamientos combinados oral-insulina 1 dosis NPH / 1 dosis de Insulina Glargina- Detemir nocturna + Secretagogos + Inh. -glucosidasas +Glitazonas + Metformina 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 ESTUDIO “Yki Järvinen H” Menos hipoglucemias con GLARGINA vs NPH Diabetes tipo 2 Insulina NPH Insulina glargina P=0,01 600 400 200 522 420 P=0,001 Episodios/100 pacientes-año 238 23% 142 39% Hipoglucemias totales confirmadas Hipoglucemias nocturnas confirmadas Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA 2003 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Hipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPH Diabetes tipo 2 p<0,001 50% 40% 30% 20% 10% 0% p<0,001 38% 23% Pacientes (%) 17% NPH al acostarse Glargina al acostarse Glargina por la mañana Reducción de hipoglucemias nocturnas: Glargina por la mañana: 56% Glargina al acostarse: 42% 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Incremento ponderal GLARGINA vs NPH Insulina NPH Insulina glargina 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 * Incremento ponderal medio tras (kg) * p<0,0007 frente a glargina Duración del estudio: 28 semanas n=518 Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:1666-1671 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 GLARGINA + ADO 10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2 John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial Diabetes Care 2003; 26:3080-3086. 15. John E Gerich, Insulin glargine: Long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Current medical research and opinion vol. vol. 26, nº1, 2004, 31-37. 16. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49:2142-2148 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 PREGUNTA ¿A QUÉ HORA? 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna menos ganancia de peso y menos hipoglucemias Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero siempre a la misma hora 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 PREGUNTA ¿ DOSIS Y AJUSTE ? 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 INSULINA BASAL Dosis inicial de NPH en terapia combinada 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos. 0,15-0,2 UI/kg en obesos En dosis única antes de acostarse Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste de dosis NPH Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB). Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias): 2 UI si GB > 120 mg/dl 4 UI si GB > 140 mg/dl 6 UI si GB > 160 mg/dl. 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR Mantener los ADOs (ajuste según características del paciente) Añadir Glargina con una dosis de 10Ul 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l) INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2. Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal al acostarse y ajuste semanal Autodeterminación de GB, mg/dl*  Dosis de insulina, IU/d** > 180 8 140-180 6 120-140 4 100-120 2 Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l) Esta pauta se utilizó en el estudio “Treat to Target” (N=756) (DM tipo 2) y fue fácil de poner en práctica, ya que utiliza la glucemia en ayunas para ajustar la dosis de insulina glargina. La dosis de inicio es de 10 UI de insulina. La glucemia se determina por el propio paciente. Los ajustes son sólo orientativos. El ajuste final debe realizarlo el médico según las características individuales de cada paciente. *Las determinaciones se efectuaron los dos días precedentes; no se incrementaba la dosis si se documentaba una GB  72 mg/dl ( 4,0 mmol/l) en cualquier momento de la semana precedente. **Se permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la dosis si la GB autodeterminada < 56 mg/dl (< 3,1 mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave. 1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080-6. 2 Davies M, et al. Atlantus Study. Diabetes care 2006. 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Insulina glargina Seguimiento de la terapia La dosis debe incrementarse progresivamente con el fin de alcanzar el objetivo La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg; pero con amplias variaciones individuales Estudio “Treat to Target”: la dosis media para insulina glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI (el IMC medio fue de 32,5 ± 4,64 kg/m2) Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses Objetivo: alcanzar el objetivo de A1c  7%. Monitorizar la glucosa plasmática en ayunas: GPA > 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l): optimizar la dosis de insulina basal GPA  100 mg/dl ( 5,6 mmol/l): monitorizar las excursiones prandiales para valorar la necesidad de insulina prandial En esta diapositiva se muestran algunos datos sobre las dosis de seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio “Treat to Target” (N=756) (DM tipo 2). Por término medio, cabe esperar que la dosis de seguimiento con glargina sea de 0,3-0,6 UI/kg, aunque existen amplias variaciones individuales. En el estudio “Treat to Target”, la dosis media de glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI. 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 A los 3 meses valoramos de nuevo a Jorge: Actualmente metformina 850 1-0-1 y glargina 0-0-26. Analítica: HbA1c 7.2, glu 95 mg/dl. Resto de parámetros en límites normales. Aporta perfiles. AD DD AA DA AC DC 101 145 89 162 110 198 88 130 96 142 102 178 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 PREGUNTA ¿Cuál debe ser nuestra actitud? 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GB G. postprandial <110 mg/dl <145 mg/dl 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Pautas de inicio y ajuste de insulina Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses? Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Sí No Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Algoritmo de inicio y ajuste de insulina con terapia basal, por su sencillez de aplicaión, con ajustes basados en la glucemia basal (gb), sobre la estrategia de “target on target”, ha demostrado se eficaz y de fácil aplicación en el paciente que inicia la insulinoterapia. *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967. No HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 (1ª opción; disminuir ingesta de HC en cena). Proponemos a Jorge una nueva inyección de insulina ultrarrápida antes de cenar. ¿Qué dosis? Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Curvas de duración de las insulinas 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Análogos de acción ultrarápida (insulina Aspart, insulina Lispro) Insulina de acción rápida o regular Insulina de acción intermedia (isofana) Insulina de acción prolongada (lente) Análogos de acción prolongada (Insulina glargina) 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Glargina + ultrarrápida Los análogos de insulina de acción prolongada proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 Rápida ó Ultrarrápida 1 UI por cada 30 mg/dl que se supere la cifra de glucemia postprandrial objetivo (145 mg/dl) 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2

Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2 A los 3 meses volvemos a ver a Jorge. Metformina a dosis máximas. Glargina 0-0-26 y aspart 0-0-2. Glu 99 mg/dl, Hb 6.6 mg/dl. Aporta perfil: AD DD AA DA AC DC 78 132 89 148 100 88 115 80 135 93 123 20/09/2018 Criterios y pautas del tratamiento combinado en la DM tipo 2