Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL E P O C Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL

DEFINICION EPOC Es una enfermedad prevenible y tratable con algún efecto significativo extrapulmonar que puede contribuir a la severidad en pacientes individuales. Su componente pulmonar es caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases. Gold updated 2010

E P O C BRONQUITIS CRONICA: Tos productiva de mas de tres meses de duración por más de 2 años sucesivos. ENFISEMA PULMONAR: Destrucción del parénquima pulmonar con agrandamiento de los espacios aéreos dístales y pérdida de la elasticidad pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA: Es la 4ta causa de muerte en EEUU. Leading causes of death in the USA, 1998 Number Heart disease 724,269 Cancer 538,947 Cerebrovascular disease (stroke) 158,060 Respiratory diseases (COPD) 114,381 Accidents 94,828 Pneumonia and influenza 93,207 Diabetes 64,574 Suicide 29,264 Nephritis 26,265 Chronic liver disease 24,936 All other causes of death 469,314

EPIDEMIOLOGIA: Es la 4ta causa de muerte en EEUU. (Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120) EPOC afecta 16.4 millones personas en los EEUU y al menos 52 millones mundialmente y causó la muerte de 2.74 millones en el 2000. (Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76) Estudios sugieren que los pacientes con EPOC tienen una media de 2.4 y 3 episodios por año. (Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13 / Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-22)

Cocina a leña

Carga Total de Partículas Inhaladas Gold updated 2010 Tabaco. Polvos Ocupacionales Químicos Fumador tabaco ambiental Polución aérea

Fig.3 Mecanismos Inflamatorios en EPOC. Tabaco y otros irritantes activan los macrófagos y células epiteliales de la vía aérea en el tracto respiratorio, los cuales liberan factores quimiotácticos neutrófilos, incluyendo IL – 8 y LTB4. Neutrófilos y macrófagos liberan proteasas que destruyen el tejido conectivo en el parénquima pulmonar, resultando en enfisema, y también estimula hipersecreción mucosa.

Disbalance Proteasa antiproteasa

Estrés oxidativo

LIMITACIÓN FLUJO AÉREO INFLAMACION ENFERMEDAD DE VÍAS AÉREAS PEQUEÑAS DESTRUCCIÓN PARENQUIMAL LIMITACIÓN FLUJO AÉREO

Patología

HISTORIA NATURAL EPOC EPOC tiene una historia natural variable y no todos los individuos siguen el mismo curso, EPOC es generalmente una enfermedad progresiva, especialmente si la exposición del paciente a partículas nocivas continua. Si la exposición es detenida, la enfermedad aún puede progresar debido a la declinación en la función pulmonar que normalmente ocurre con la edad. Sin embargo parar la exposición a agentes nocivos, aún después de una significante limitación al flujo aéreo , puede resultar en mejora de la función y en cierta disminución o aún parar la progresión de la enfermedad.

ESPIROMETRIA

CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DE EPOC

Síntomas característicos: Tos Producción de esputo Disnea esfuerzo Sibilancias Opresión torácica

N Engl J Med 2004;350:2689-97

CAUSAS DE TOS CRÓNICA CON RX DE TÓRAX NORMAL INTRATORÁCICA EPOC Asma EPID Tumor Bronquial TBC endobronquial Bronquiectasias ICC Fibrosis Quística EXTRATORÁCICA DNP Tos IECA ERGE

Examen Físico: Asintomático Frecuencia Respiratoria aumentada. Cianosis Tórax en tonel Edema periférico Examen físico respiratorio: MV disminuido, sonoridad aumentada, espiración prolongada, sibilantes

TÓRAX EN TONEL

EPOC Radiografía Grandes Volúmenes pulmonares. Diafragmas aplanados. Incremento del diámetro antero posterior. Perdida de las marcas vasculares (Patrón de deficiencia arterial).

Es sensible para detectar enfisema. EPOC Tomografía Es sensible para detectar enfisema.

Tomografía enfisema y bulas (b,c)

E P O C Test de Función Pulmonar Obstrucción vía aérea( Disminución de la CVF, VEF1”, VEF1”/CVF, FME25-75%). Atrapamiento de aire( Incremento del VR, CRF y CPT). Capacidad de difusión disminuido en Enfisema y normal en Bronquitis crónica).

E P O C A G A Inicialmente no hay alteración gasométrica Posteriormente hipoxemia con hipercapnia PO2 < 60mmHg PCO2> 50mmHg

E P O C Tratamiento Cesar de Fumar. Broncodilatadores. Antibióticos. Corticoides. Fisioterapia . Suplemento de Oxígeno. Rehabilitación respiratoria. Cirugía.

Aspectos generales El enfoque del manejo debe ser individual, para optimizar la calidad de vida. Ninguna de las medicaciones existentes ha demostrado disminuir la declinación de la función pulmonar en el tiempo que es una característica de esta enfermedad (A). Los broncodilatadores son la base del manejo sintomático de EPOC (A). Glucocorticoides inhalados se debe usar en pacientes con vef1 < 50% (estadío III) o IV con exacerbaciones repetidas.

Aspectos generales Vacuna de la Influenza puede reducir enfermedades serias (A).vacuna neumococo en pacientes es recomendado en > 65 años y < 65 cuando tienen un vef1 < 40%. Todos los pacientes se benefician del programa de rehabilitación. La administración de oxígeno > 15 horas en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica a demostrado mejorar sobrevida (A).

TRATAMIENTO Educación: Cese del tabaquismo genera una sostenida reducción del 50% de la declinación de la función pulmonar en pacientes con EPOC. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.

Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 675–679, 2002

Educación: Información acerca de complicaciones En EPOC estadío IV En EPOC estadío I – III Información acerca naturaleza de EPOC. Uso correcto de inhaladores Reconocimiento y tratamiento de exacerbaciones Estrategias para minimizar disnea En EPOC estadío IV Información acerca de complicaciones Información acerca del tratamiento de oxígeno Decisiones en estadío final de la enfermedad

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Prevenir y controlar síntomas Reducir la frecuencia y severidad de exacerbaciones Mejorar el estado de salud Mejorar tolerancia al ejercicio

Broncodilatadores BD es la medicación principal para el manejo de síntomas de pacientes con EPOC (A) Terapia inhalada es preferida La elección del BD o combinación de ellos depende de la disponibilidad y respuesta individual BD deben ser prescritas según necesidad o en forma regular para disminuir síntomas BD de larga duración son los más efectivos y convenientes La combinación de BD es preferida para optimizar tratamiento y disminuir efectos adversos

B2 agonistas y menos efectos adversos comparado a la vía oral. La terapia inhalada es la preferida por su inicio más rápido y menos efectos adversos comparado a la vía oral. Los B2 de acción corta tiene n un efecto de 4 – 6 horas Los B2 de acción prolongada (salmeterol / formoterol) tiene una duración de 12 horas o más sin pérdida de su eficacia en las noches.

Anticolinérgicos El principal efecto de este grupo es bloquear el efecto de la acetilcolina en los receptores M3 El tiotropio disminuye las exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar. El tiotropio puede durar su efecto hasta más de 24 horas.

Broncodilatadores

N Engl J Med 2004;350:2689-97

Glucocorticoides No disminuye la declinación de la función pulmonar en EPOC (A) No esta recomendado los corticoides vía oral en forma prolongada en pacientes con EPOC (A) Su uso regular reduce la frecuencia de exacerbaciones y mejora el estado de salud en pacientes sintomáticos con Vef1 < 50% del predicho y repetidas exacerbaciones En combinación con B2 de larga acción es más efectivo.

Inhibidores de la fosfodiesterasa PD4

Otros tratamientos Vacunas. Terapia reemplazo Alfa -1 antitripsina. Antibióticos. Mucolíticos. Antioxidantes. Inmunoreguladores. Antitusígenos. Vasodilatadores. Narcóticos.

TRATAMIENTO ESCALONADO EN EPOC* I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1 < 50% predicho FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicho o FEV1 < 50% pred. más insuficiencia respiratoria crónica. FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1 < 80% predicho FEV1/FVC < 0.70 FEV1 ≥ 80% predicho Reducción activa de factores de riesgo; vacuna influenza Agregar broncodilatadores de acción corta (a demanda) Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de larga acción (cuando es requerido); adicionar rehabilitación. Adicionar glucocorticoides inhalados si hay exacerbaciones repetidas Adicionar oxigeno domiciliario insuficiencia respiratoria crónica. Considerar Tto. Qx. * FEV1 post BD es recomendado para el diagnóstico y valoración de la severidad de EPOC.

Tratamiento No Farmacológico Rehabilitación: La principal meta de la rehabilitación pulmonar es: Disminuir síntomas Mejorar calidad de vida Incrementar la participación física y emocional en las actividades diarias.

Rehabilitación Mejora la capacidad al ejercicio (A). Reduce la disnea (A). Mejora calidad de vida (A). Reduce el número de hospitalizaciones (A). Reduce la ansiedad y depresión (A). Mejora sobrevida (B).

E P O C Antibióticos Útiles en las exacerbaciones. No evidencia de utilidad en profilaxis. Antibiótico de acuerdo a germen aislado cuando luego de tratamiento inicial no hay buena evolución.

E P O C Vacunas Vacuna Influenza reduce serias enfermedades y muerte de pacientes con EPOC en cerca de 50%(A). Neumococo indicado en >65 años y en pacientes <45 años pero con vef1 <40% (B).

E P O C Oxigenoterapia Indicada: Pa02 < 55 mmHg o saturación 88%. PaO2 entre 56 - 60 o saturación de 89% si hay evidencia de Hipertensión Pulmonar, edema periférico (ICC) o policitemia (HTO>55) Debe utilizarse más de 15 horas al día.

Sobrevida en pacientes después tratamiento con oxígeno domiciliario Lancet 2003; 362: 1053–61

E P O C Cirugía Reducción en la Hiperinflación mejora la eficiencia de la musculatura respiratoria. Indicado en Compromiso de Lóbulo superior. Incrementa el VEF1”, Disminuye la CPT, CRF, mejora la capacidad el ejercicio y calidad de vida.

Tratamiento Quirúrgico Bulectomia: Bula gigante que ocupa el 50% o más del hemitórax afectado. Desplazamiento del tejido pulmonar adyacente. Ausencia de bronquitis crónica purulenta. Evidencia de disminución de la perfusión en el área de la bula. Evidencia de buena perfusión en el tejido pulmonar restante.

Bula gigante que compromete todo el hemitórax derecho.

Tratamiento Quirúrgico Cirugía de reducción de volumen pulmonar Es un procedimiento quirúrgico en el cual parte del pulmón es resecado para reducir hiperinflación, mejorando el funcionamiento de los músculos respiratorios y disminuyendo el trabajo respiratorio.

A. Enfisema pulmonar avanzado, fue estimado que más del 75% del tercio superior de cada pulmón, fue afectado por enfisema. B. Seguimiento de 6 meses, donde se evidencia tracto reticular cicatrizal luego de ser sometido a reducción pulmonar.

Tratamiento Quirúrgico Trasplante pulmonar: En pacientes seleccionados apropiadamente con EPOC muy avanzado, el trasplante pulmonar ha mostrado mejorar la calidad de vida y capacidad funcional. Se debe referir : VEF1 < 35% predicho Pao2 < 55 mmHg , Paco2 > 50 mmHg Hipertensión pulmonar secundaria.

DEFINICIÓN EXACERBACIÓN Un sostenido empeoramiento de la condición del paciente de un estado estable mas allá de las variaciones ínterdiarias, que es agudo en inicio y que necesita un cambio en la medicación regular en un paciente con EPOC. Chest 2000;117:398-401s

CAUSAS DE EXACERBACIÓN Infeccioso: 50 – 70%: bacterias: Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae Moraxella Catarrhalis virus: Influenza, rhinovirus, parainfluenza gérmenes atípicos: Mycoplasma y Chlamydia Polución aérea: 10% Desconocida: 30% Thorax 2006;61:250-258.

INDICACIONES ADMISIÓN HOSPITALARIA Marcado incremento en la intensidad de síntomas. EPOC severo. Cianosis. Edema periférico. Comorbilidades. Adulto mayor.

Indicaciones UCI Trastorno sensorio. Severa disnea que no responde a tratamiento en emergencia. Hipoxemia persistente: Pao2 < 40 mmHg Paco2 > 60 mmHg Acidosis respiratoria severa (pH <7.25) a pesar de suplemento de oxígeno y VNI.

Diagnóstico Diferencial Neumonía Neumotórax Insuficiencia cardiaca izquierda /EAP Embolismo pulmonar Cáncer pulmonar Obstrucción vía aérea superior Efusión pleural Aspiración recurrente

Tratamiento Domiciliario Terapia Broncodilatadora: Involucra el incremento de la dosis y/o frecuencia de terapia broncodilatadora existente (evidencia A). Glucocorticoides: Acortan el tiempo de recuperación y ayudan a restaurar la función pulmonar más rápidamente y pueden reducir el riesgo de recaída temprana (Evidencia A)

Tratamiento Hospitalario Oxigenoterapia: Para mantener Pa02 > 60mmHg y/o Sat02 > 90%. Terapia Broncodilatadora: B2 agonista acción corta son los BD preferidos para el tratamiento de exacerbaciones de EPOC (Evidencia A) Anticolinérgicos Aminofilina

Tratamiento Hospitalario Glucocorticoides: Se debe usar en conjunto a oxigenoterapia y antibióticos por 10 a 14 días, a mostrado mejorar significativamente FEV1 y disminuir frecuencia de recaidas y su uso prolongada no resulta en mayor eficacia e incrementa el riesgo de efectos adversos. (evidencia A)

Tratamiento Hospitalario Antibióticos: Debe ser usado en pacientes que tienen 3 de los siguientes síntomas cardinales: disnea, aumento de la expectoración y purulencia. Pacientes con severa exacerbación de EPOC que requieren VM . El tratamiento antibiótico debe ser mantenido hasta máximo 10 días.

Tratamiento Hospitalario Ventilación No Invasiva: - Disnea moderada o severa con uso de músculos accesorios. - Acidosis: Ph ≤ 7.35 e hipercapnia PaCO2 > 45mmHg - Frecuencia Respiratoria > 25

Tratamiento Hospitalario Ventilación mecánica Invasiva: -Frecuencia respiratoria > 35. -Trastorno Sensorio. -Acidosis severa (Ph < 7.25) e hipercapnia (PaCO2 > 60mmHg). -Paro respiratorio. -Hipoxemia severa (PaO2 < 40 ó PaO2/FiO2 < 200mmHg -Shock

Criterios Alta Paciente estable por 12 – 24 horas. Parámetros gasométricos adecuados. Paciente sepa el correcto uso de medicaciones.

GRACIAS