LA REFORMA DE SALUD EN CHILE SISTEMA AUGE O GES Robinson Gomez – kinesiólogo.

PRESENTACIÓN Antecedentes Presiones para Reformar Principios Dificultades para Reformar Contenidos de la Reforma Perspectivas

Antecedentes En la década de los 90, en américa latina y el caribe, exista una gran incertidumbre a demandas sociales. Algunos países comenzaron sus reformas en áreas de salud y seguridad social. La reforma actual tiene como sustento la prevención y la promoción, guiados por la APS. (Fundamento Alma – Ata 78 ). Propuesta: modelo de salud familiar y equipos de cabecera.

HITOS RELEVANTES 1952: Se crea el Servicio Nacional de Salud (sistema universal con financiamiento vía impuestos generales) 1968: Se origina sistema de atención distinta para empleados sobre la base de una seguridad social (SERMENA) con prestadores privados Atención en el Servicio Nacional De Salud, 1952

1980: Se crean seguros privados (ISAPRE), municipalización APS, descentralización y des-inversión sistema público. Se configura un sistema “dual” (un país, dos sistemas de salud) con fuertes incentivos al desarrollo de la oferta privada. ‘90: Inversión en sector público (infraestructura, equipamiento, APS) se refuerza rol del seguro público (FONASA). ‘2000: La actual Reforma Sanitaria

Declaraciones relevantes de la reforma en salud. Reforma sanitaria año 2000 Declaraciones relevantes de la reforma en salud. Mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad. Reducir las desigualdades en salud Mejorar la salud de los grupos menos favorecidos de la sociedad.

Continuación A partir en del año 2000 se envía a la comisión de estudios, 5 grades proyectos, los cuales fueron aprobados con posterior derivación a la cámara parlamentaria. (Diputados – Senadores, en el año 2002). Deberes y derechos de los pacientes (actual ley 20.584). Financiamiento (IVA). Autoridad sanitaria y gestión. (superintendencia de salud publica y redes asistenciales). Ley de ISAPRES. Régimen de garantías explicitas en salud. (GES).

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2. PRESIONES PARA REFORMAR Inequidades Persistentes ( acceso – segregación – infraestructura). b) Cambio Epidemiológico (menor natalidad – menor mortalidad – aumento del envejecimiento y patologías degenerativas). e) Ineficiencias en el Uso de los Recursos. f) Insatisfacción Ciudadana, producto de las expctativas.

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La Salud como un Derecho 3. PRINCIPIOS Equidad: Equilibrar las condiciones de grupos distintos. Participación: responsabilidad de los diferentes actores sociales Solidaridad: Modelo de financiamiento solidario que asegure protección financiera La Salud como un Derecho Calidad: Garantizar efectividad sanitaria. Eficiencia en el uso de los recursos Fuente: www.minsal.cl

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4. DIFICULTADES PARA REFORMAR a) Problemas Políticos y Culturales a.1 Resistencias culturales a.2 Resistencias corporativas a.3 Resistencias Ideológicas a.4 Dificultades Comunicacionales b) Necesaria Gradualidad en la Aplicación b.1 Déficit de Equipamiento b.2 Distintas Competencias de los Recursos Humanos b.3 Restricción Financiera c) Diseño con múltiples actores c.1 Acreditación c.2 Protocolos c.3 Consejo del AUGE c.4 Complementariedad

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EL CAMINO DE LA REFORMA DE SALUD Equidad Ajuste a Perfil Epidemiológico Respuesta a necesidades de usuarios Mejorar indicadores Objetivos Sanitarios Superintendencia de Salud fiscaliza Herramienta Administran: Seguro Público Seguro Privado GARANTÍAS EXPLÍCITAS Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera Sistema AUGE Instrumento de Planificación Asegura Garantías Requisitos Modelo de Atención Enfasis en Promoción y Prevención Privilegia APS Atiende Garantías Componentes Red Asistencial Autoridad Sanitaria Recurso Humano Financiamiento Cooperación entre niveles Complementaridad Púb/Priv Financiadas por riesgo Régimen contractual actual Enfasis en Capacitación Solidaridad de riesgos y financiamiento Aporte fiscal POLÍTICA Y NORMAS FISCALIZA GARANTÍAS

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6. PERSPECTIVAS

EL SISTEMA AUGE Acceso universal con garantías explícitas El Sistema AUGE es un de beneficio sanitario, el cual es universal, solo para las personas que regularmente se encuentran en algún sistema de protección financiero, ya sea FONASA o ISAPRE. Instrumento eficaz para lograr objetivos sanitarios Herramienta de equidad. garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera derechos exigibles Necesidad sentida por los usuarios

ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Sistema AUGE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Explícitas Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente: Salud de las Personas Ley 18.469: Régimen de Prestaciones de FONASA Detalla un Régimen de Garantías de Salud Componente: Salud Pública Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales

LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS DEBATE Y CONSENSO SOCIAL AUGE se construye priorizando LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS Prioridades para las Personas Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Prioridades para el Sistema de Salud ¿Existe tratamiento eficaz? ¿Tenemos capacidad para ofrecerlo en todo el país? DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Como se elijen las patologías AUGE. Magnitud de casos (MC) Años de vida potencialmente perdidos (AVISA). Antecedentes de mortalidad Antecedentes de Equidad. Carga financiera. Situación de la oferta. Entonces podríamos decir que la sumatoria y el análisis de todos estos factores, realizan nuestro actual régimen GES 80.

GRUPOS DE PATOLOGIAS GES.

Patología GES. Cada grupo, contiene un subgrupo. Las cuales son las patologías AUGE. Pero cada patología contiene diferentes patologías, las cuales se encuentran designadas por el código internacional CIE- 10.

Régimen general del Ges. Acceso: Se refiere a la garantía de recibir atención de salud ante cualquier episodio de enfermedad. Además FONASA e ISAPRE, tiene la obligación institucional de asegurar el otorgamiento de prestaciones y sus beneficios.

Régimen general del Ges Oportunidad: Se refiere al tiempo máximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el plan. Existirán garantías de tiempo para la primera atención (sospecha) y para atención cuando ya existe (diagnóstico). Beneficiará principalmente a los usuarios más necesitados del sistema público

Régimen general del Ges Calidad. Implica recibir prestaciones de la complejidad y atributos técnicos adecuados para obtener los resultados esperados, incluyendo la mayor satisfacción de los usuarios. El plan contempla protocolos de calidad. Respecto a protocolos – procedimientos – RRHH acreditado por la superintendencia de salud (desde el 2007).

Régimen general del Ges Protección Financiera: El pago no limita el acceso a los servicios, ni arriesga a que el trabajador o su familia caiga en la pobreza o se mantenga en ésta como resultado de afrontar el gasto en salud. Es por ello que solamente se cobra como máximo el 20% del tratamiento determinado. Beneficia principalmente a los beneficiarios de FONASA libre elección y de las ISA

LA ELABORACIÓN DEL AUGE Aporte técnico MINSAL Propuesta de AUGE CONSEJO CONSULTIVO Aporte de organizaciones sociales Ministro de Salud Necesidades de usuarios Recursos disponibles SISTEMA AUGE AJUSTE PERIÓDICO CADA 3 AÑOS

Modelo de Atención. La Reforma de Salud sustento un nuevo modelo de atención. El compromiso con la estrategia de atención primaria es un requisito esencial para su éxito. Se plantea un modelo denominado, Salud Familiar, donde las familias son atendidas por un equipo de cabecera.

El modelo de atención propuesto HOSPITAL CAE CDT CRS Especialidades de alta demanda Laboratorio Imagenología Procedimientos SERVICIO DE URGENCIA Hospitalizados Manejo Ambulatorio CENTRO DE SALUD Y URGENCIA BARRIO SALUDABLE Promoción de Estilos de Vida Saludable Redes de Apoyo Hospitalización domiciliaria Atención de Postrados 3 4 1 2 RED ASISTENCIAL 5 Atención Prehospitalaria 6 Casos sociales y Casos sanitarios 7 El modelo de atención propuesto

Sistema de registro de las garantías SIGGES. Es el archivo informático que utiliza el plan GES. Es operado por un usuaria que debe tener clave y registro. Al momento de realizar un ingreso, de algún paciente, se debe tener presente la Sospecha o el diagnostico del paciente. En general es un sistema que ordena los casos de las patologías GES y crea, o mas bien mantiene los plazos determinados por cada patología. Es un sistema útil, para mantener el registro de los insistentes o casos que fueron creados en algún lugar.

En síntesis: La reforma recoge la tradición y los esfuerzos realizados en el sistema público para dar mejor salud a los chilenos. La reforma busca la equidad entregando derechos exigibles a las personas. Aunque es un buen sistema de cobertura sanitaria, aún debe solventar algunas brechas, como el pobre registro que tienen los prestadores privados, el sobre diagnostico y las cobertura de salud en personas que no se encuentran en ningún sistema de cobertura. Realizar un mejor rescate de las denominadas sospechas, tanto en lo publico como en lo privado.

Continuación. Regularización en la adherencia a tratamiento farmacológico. Mejorar la metodología de medicación. Mejorar la infraestructura publica Financiamiento. RRHH. Especializado y de calidad.

GRACIAS