ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 18/09/2018

Introducción Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes. La atención inicial engloba: 1- Escenario: prehospitalario u hospitalario. 2-Evaluación y acciones iniciales. 3- Reconocimiento primario. 4-Resucitación. 5- Reconocimiento secundario. 6-Reevaluación. 7- Tratamiento definitivo. 18/09/2018

RECONOCIMIENTO R. PRIMARIO: A: mantenimiento de vía aérea con estricto control cervical. B: respiración. C: control de hemorragias y circulación. D: estado neurológico: valoración rápida. E: exposición y protección térmica. R. SECUNDARIO: Balance global de las lesiones existentes por aparatos y apartados. 18/09/2018

VÍA AÉREA/CONTROL CERVICAL CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN: Bajo nivel de conciencia. Obstrucción por cuerpo extraño o hemorragia masiva en cavidad oral. Traumatismo maxilofacial grave. Quemadura inhalatoria. A 18/09/2018

SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Bajo nivel de conciencia. Estridor. Ronquidos. Afonía Inadecuada alineación traqueal. Taquipnea. Tiraje. Escasa o nula expansión torácica. Cianosis 18/09/2018

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Apertura de vía aérea: elevación o tracción mandibular. Desobstrucción . Mantenimiento de la permeabilidad: cánulas faríngeas. Vía aérea definitiva: Intubación traqueal, cricotiroidotomía, traqueotomía. 18/09/2018

CRITERIOS PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA Apnea. Inconsciencia. Mantenimiento inestable por otros medios. Necesidad de ventilación mecánica. Proteger de broncoaspiración: sangre o vómitos. Administración de fármacos. Añadir fotos 18/09/2018

TÉCNICAS DE VÍA AÉREA DEFINITIVA. 18/09/2018

VENTILACIÓN Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato: Neumotórax a tensión. Tórax inestable. Heridas torácicas abiertas. Hemotórax masivo. B 18/09/2018

SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA Fr>35 o <10 rpm. Movimientos torácicos asimétricos. Trabajo respiratoiro excesivo. Respiración paradójica. Heridas penetrantes. Enfisema subcutáneo. Silencio auscultatorio. Sat. O2<90 % por pulsioximetría. Cianosis 18/09/2018

OXIGENOTERAPIA OBJETIVO: SAT O2>90% ( Pa O2>60 mmHg). Formas de administración: Sistema de alto flujo. Sistema de bajo flujo. Mascarillas con reservorio. Ventilación mecánica: Volumen corriente: 10 ml/Kg. Fr: 10-15 pm. FiO2= 1 18/09/2018

ANALGESIA-SEDACIÓN- RELAJACIÓN ESCALA DE RAMSEY 1- Agitado, ansioso. 2- Cooperador tranquilo. 3- Dormido con respuesta a órdenes. 4- Dormido, responde con lentitud a estímulos. 5- Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos. 6- Sin respuesta a estímuloss. 18/09/2018

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Morfina: 0,2 mgrs/Kg i.v. Fentanilo:1-2 ugrs/Kg i.v. Meperidina o Petidina:50-100 mgrs i.v. Tramadol:100 mgrs/6h, i.v. NO OPIÁCEOS. A.A.S. Metamizol:2 grs, i.v.lenta para evitar hipotensión. Ketorolaco: 10-30 mgrs, i.v./6-8 h. 18/09/2018

SEDANTES BENZODIACEPINAS: Midazolam: vida media corta. Dosis= 0,2-0,4 mgrs/Kg en bolo i.v. HIPNÖPTICOS: Propofol: disminuye la PIC.Provoca hipotensión. Depresor respiratorio.Dosis de 1-2 mgs/Kg en bolo i.v lento. Etomidato: disminuye la PIC. Estabilidad hemodinámica. Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg. I.v. 18/09/2018

ANTAGONISTAS NALOXONA: antagoniza opiáceos. Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs). FLUMAZENILO: antagoniza BDZ. Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v. mx 2 mgrs 18/09/2018

RELAJANTES MUSCULARES: imprescindible sedación previa. DESPOLARIZANTES: Succinilcolina: Anectine acción en < 1 mn Duracción 5-10 mn Dosis:1 mg/Kg. NO DESPOLARIZANTES: Atracurio:acción en 1,5 mn. Duración:30 mn Dosis:0,4 mgrs/kg Vecuronio:acción en 2 mn. Duración:20 mn. Dosis:0,2 mgs/Kg 18/09/2018

CAUSAS DE SHOCK Hemorrágico: la más frecuente en el paciente politraumatizado. Cardiogénico. Obstructivo. Neurogénico. Séptico. C 18/09/2018

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK ( ACS) 18/09/2018

TRATAMIENTO DEL SHOCK ESTABLECER ACCESOS VASCULARES: 2 vías cortas y de gran calibre. SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA: en 10-15 MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotónicos: suero fisiológico. Se evitará s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC. 18/09/2018

IMPORTANTE LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. No intentar llevar la T.A. a cifras normales. SIGNOS DE BUENA REPOSICIÓN: normalización de la FC., incremento de la presión del pulso, buen relleno capilar, elevación de la T.A. Identificación lo más precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirúrgico definitivo. 18/09/2018

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SVA. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL. D 18/09/2018

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW 18/09/2018

EXAMEN PUPILAR( II-III pares craneales y mesencéfalo. TAMAÑO: anormal diferencia> de 1 mm. REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado. 18/09/2018

FUNCIÓN MOTORA Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz. Paciente en coma: Mejor respuesta al estímulo doloroso. 18/09/2018

CLASIFICACIÓN TCE 18/09/2018

EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR Presuponer que la lesión cerebral es la causa del shock. Atribuir la causa de la alteración de conciencia al alcohol y a las drogas. Normalizar las cifras de T.A. Valorar D antes que A-B-C. 18/09/2018

EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN Permeabilización de la vía aérea y estricto control cervical. IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedación previa. Identificar lesiones que comprometan la ventilación. Circulación y control de hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si hemorragia intraabdominal,es prioritaria sobre TCE. 18/09/2018

EVALUACION INICIAL Y REANIMACION Evaluación neurológica: GCS, valoración del diámetro y reactividad pupilar y detección de asimetría motoras. Exposición y prevención de hipotermia. E 18/09/2018

REEVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN Se valorará de nuevo y completan las fases A, B, C, D, optimizando la función cardiorrespiratoria. Se insertarán sondas nasogástrica y uretral si son pertinentes. 18/09/2018

EXAMEN CLÍNICO SECUNDARIO Exploración desde cabeza a pies. Procedimientos diagnósticos especiales: TAC. 18/09/2018

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PPC = PAM - PIC. PPC < 50 mmHg= descenso del flujo sanguíneo cerebral. Si PIC aumenta, disminuye la PPC y el cerebro se vuelve isquémico. HTI = PIC > 20 mmHG. 18/09/2018

CLÍNICA DE HIC Midriasis ipsolateral, hemiplejía contralateral( puede homolateral), y alteración de la consciencia. Tríada de Cushing:depresión respiratoria + HTA + bradicardia. 18/09/2018

TRATAMIENTO TCE SVA. Sedación y analgesia: Fentanilo y Etomidato, son estables hemodinámicamente y no elevan la PIC. Manitol al 20% en dosis de 1-2- grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si clínica de HIC. 18/09/2018

TRAUMATISMO CERVICAL Lesión medular alta es causa de muerte inmediata en politraumatizados. Los accidentes de tráfico suponen el 76% de las LMA. Los cambios estructurales que se producen son témporo-dependientes. 18/09/2018

MECANISMO DE LESIÓN Flexión. Compresión axial. Fractura aplastamiento. Flexión-rotación. Hiperextensión. Flexión-separación. 18/09/2018

SIGNOS Y SÍNTOMAS Signos motores: debilidad o parálisis de extremidades y músculos del tronco. Signos sensitivos: alteración o ausencia de la sensibilidad en el tronco y extremidades. Signos externos: abrasiones, laceraciones o deformidades en cabeza, cuello, o columna. Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna. 18/09/2018

ACTUACIÓN IN SITU SVA CON ESTRICTO CONTROL CERVICAL. TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER VALORADO Y TRATADO COMO SI TUVIERA UNA LMA. 18/09/2018

SIGNOS DE LESIÓN CERVICAL. Arreflexia fláccida, relajación del esfínter anal. Respiración diafragmática. Capacidad de doblar,pero no extender el codo. Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula. Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia. Priaprismo. 18/09/2018

SEGMENTOS MEDULARES C1 Trapecio. C2 Esternocleidomastoideo. C4 Diafragma. C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores de antebrazo. C6-C7 Extensores brazo. T2-T6 Intercostales sup/ infs. T7-T12 Abdominales. L1 Flexor de cadera. 18/09/2018

SEGMENTOS MEDULARES Lesión a nivel de C2: tetraplejía, con nivel sensitivo mandibular, necesidad de ventilación mecánica. Lesión C5-C6: tetraplejía con nivel sensitivo en clavículas y respiración abdominal. T1-T8: paraplejía,respiración abdominal. L1: paraplejía, pérdida de sensibilidad en perineo, no alteración de respiración. 18/09/2018

LESIONES C. CERVICAL. Fractura de Jefferson: por compresión axial, con fractura de dos o más áreas del anillo del atlas. Dislocación occipitoatlantoidea. Fractura de Hangman( del ahorcado):Fx bilateral del arco del axis y rotura del LLA. Fx Odontoides. Inestabilidad C1-C2. 18/09/2018

TRATAMIENTO INMOVILIZACIÓN ADECUADA. SVA. Si IOT : preferible un relajante no despolarizante ( Vecuronio) Shock neurogénico: HTA+ Bradicardia+ Hipotensión+ piel caliente: Administrar cristaloides y coloides para mantener la T.A. Metilprednisolona( NASCIS 3). El intervalo óptimo para actuar se encuentra alrededor de las 4 horas. 18/09/2018

METILPREDNISOLONA ( NASCIS 3) Paciente asistido en las primeras 3 horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23 horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en perfusión. Paciente asistido entre las 3 y las 8 horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48 siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusión. 18/09/2018

TRAUMATISMO TORACICO Primer signo es la hipoxemia. Frecuente asociación de lesiones. A, B, C, D. 18/09/2018

LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Taponamiento cardíaco: elevación de la presión venosa, hipotensión, tonos apagados. No se ve ingurjitación yugular si hipovolemia Neumotórax a tensión: ingurjitación yugular ( no si hipovolemia),silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinámico, desviación traqueal. 18/09/2018

LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO Neumotórax abierto:las alteraciones fisiopatológicas están en relación con el tamaño del defecto Hemotórax masivo: más frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escápula, pueden requerir tratamiento quirúrgico urgente. 18/09/2018

LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL Volet costal/contusión pulmonar. Rotura de vía aérea. Traumatismo esofágico. Traumatismo cardíaco. Traumatismo de grandes vasos. Lesiones diafragmáticas. Neumotórax/hemotórax simple. Fracturas costales/esternal. 18/09/2018