Seguridad del paciente

50 /1000 persona-año mayores de 65 sufre una RAM. Algunos datos ... La mitad de los medicamentos que se prescriben para pacientes crónicos no se toman como se prescriben Haynes et al. Lancet 1996; 348:383-386. 50 /1000 persona-año mayores de 65 sufre una RAM. 1/2851 personas-año es mortal JAMA 2002

Aumento de ingresos hospitalarios Efectos adversos  10% de ingresos (1/3 son prevenibles) Hallas, 1990 Interacciones  1,2% de los ingresos Rosholm, 1998 El uso de más de 6 fármacos es un predictor de mortalidad independiente (OR=3) Incalzi, 1992 La polimedicación es un predictor independiente de mayor duración de la estancia (OR=1,9) Ingresos por caídas en ancianos: aumentan en los que toman más de 5 medicamentos Hanlon, 1996 Tinetti et al (1994) demostraron que una intervención dirigida a reducir la polimedicación en pacientes que tomaban 4 fármacos o más consigue una reducción significativa en el número de caídas

Disminución de la adherencia al tratamiento nº de fármacos > 4  disminución significativa de la adherencia Neely, 1968 polimedicación  escaso conocimiento de los Clementsen, 1992 medicamentos que se toman (factor de incumplimiento) polimedicación  cambios continuos de Rosholm, 1998 medicamentos

Incidencia de RAM en personas mayores ambulatorias Extrapolación a Sevilla JAMA 2003; 289:1107. Mayores de 65 años: 102.132 RAM mortales 36 RAM críticas 456 RAM graves 1.448 RAM significativas 3.172 RAM evitables 1.409

MANEJO TERAPEUTICO DEL PACIENTE ANCIANO La mayoría de los medicamentos Se han estudiado principalmente en sujetos relativamente jóvenes De sexo masculino Se excluyen pacientes con pluripatologia. Paradoja porque estos medicamentos van a ser utilizados en pacientes ancianos, de los que más de la mitad serán mujeres.   Son pocos los ensayos clínicos en los que los mismos sujetos son estudiados durante PERIODOS PROLONGADOS de tiempo para conocer posibles modificaciones farmacocinéticas asociadas al proceso del envejecimiento.

CASO CLINICO Hombre de 77 años tratado por depresión psicótica con Paroxetina y Haloperidol. Inicio de temblores y fué derivado por su medico de atención primaria al neurólogo El neurólogo le prescribe levodopa y carbidopa por probable enfermedad de Parkinson. El paciente ingresa en el hospital por caídas muy frecuentes. Se le atribuye inicialmente las caidas a inestabilidad secundaria a tratamiento suboptimo de su enfermedad de Parkinson y se incrementa el tratamiento con levo y carbidopa. Se prescribe Risperidona por agitación nocturna ( se suprime el haloperidol). El paciente continúa con paroxetina.

EXPLICACIÓN Tanto paroxetina como haloperidol pueden causar efectos adversos extrapiramidales que conducen a la presencia de temblores. Además, estos dos fármacos son sustratos del CYP2D6 .La inhibición del metabolismo de la paroxetina por el haloperidol puede incrementar la concentración plasmática de paroxetina, aumentando los ya mencionados efectos adversos.   - Una prescripción en cascada comenzó con la prescripción de levo y carbidopa - los efectos adversos sobre el SNC necesitaron la prescripción de Risperidona que ya por si misma puede conducir a la aparición de efectos adversos extrapiramidales - De nuevo risperidona y paroxetina son ambos sustratos del CYP2D6

*Uso de benzodiazepinas: no usar las de acción larga PREVENCIÓN DE CAIDAS: *Uso de benzodiazepinas: no usar las de acción larga *Revisión tras un alta hospitalaria por fractura *Medicación para SNC * Tratamiento con corticoides orales MEDICAMENTOS QUE AUMENTAN EL RIEGO DE CAIDAS Ansioliticos Inh Bomba: Se asocian a un 50% incremento riesgo Glitazonas: Duplican riesgo fract tot IRSS: dupl riesg y aumentan con la dosis

Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRMs) Necesidad: 1. El paciente no usa algún medicamento necesario. 2. El paciente usa algún medicamento innecesario. Eficacia: 3. El paciente usa un medicamento NO EFICAZ. Mucoliticos,venotonicos,protectores capilares,cremas…. 4. El paciente usa una pauta inferior a la adecuada. Seguridad: 5. El paciente usa una pauta superior a la necesaria. 6. El paciente usa un medicamento que le produce una RAM.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL ANCIANO CAMBIOS FISIOLÓGICOS - modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. PLURIPATOLOGÍA: POLIMEDICACIÓN: - aquel que consume 4 ó más medicamentos simultáneamente. La polimedicación favorece interacciones medicamento-medicamento medicamento-alimento incumplimiento terapéutico reacciones adversas medicamentosas DETERIORO COGNITIVO Y DETERIORO FUNCIONAL

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL ANCIANO FACTORES SOCIALES: soledad, aislamiento OTROS FACTORES : déficit sensoriales, disfagia , patologías conductuales , alteraciones del sueño hábitos de vida el sedentarismo abuso de alcohol dieta inadecuada empeoran el curso de muchas enfermedades modifican la respuesta del paciente a los medicamentos

Grupos más implicados Digitálicos 23 % Diuréticos 21 % Antagonistas del calcio 16% Hipoglucemiantes orales 11 % Betabloqueantes 8 % Salicilatos 8 %

¿Cómo cambia la farmacología en personas mayores? Farmacocinética Función renal reducida: Digoxina Litio Metabolismo hepático reducido: Propranolol Metoclopramida Opiáceos Farmacodinámica Tienen sensibilidad incrementada: Antipsicóticos Antidepresivos Benzodiacepinas

CAMBIOS EN LA FARMACOCINETICA Absorción: sin significación clínica.   Distribución: disminuye tanto el agua como la masa corporal la proporción de grasa es mayor, los fármacos hidrosolubles alcanzan niveles plasmáticos superiores y los liposolubles inferiores, sin embargo, el efecto de éstos últimos es más duradero al facilitarse su acumulación. Unión a proteínas plasmáticas: se produce una disminución de las concentraciones plasmáticas de albúmina sin variar las concentraciones de proteinas totales: la porción de fármaco libre puede verse aumentada en aquellos medicamentos que presenten una elevada unión a proteínas plasmáticas: anticoagulantes orales antidiabéticos orales salicilatos fenitoína etc.

CAMBIOS EN LA FARMACOCINETICA METABOLISMO: Disminución de la masa hepática y del riego sanguíneo (hasta del 45%). Las pruebas de función hepática permanecen normales y los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina no varían con respecto a los encontrados en personas jóvenes. Afecta a aquellos fármacos con metabolismo hepático. EXCRECCION RENAL: Este es el cambio más documentado, predecible y fácil de vigilar. La aclaración de creatinina pasa de 120ml/min, en un adulto de 30 años a 97 ml/min. a los 80 años.

CAMBIOS EN LA FARMACOCINETICA Insuficiencia renal El uso de fármacos en pacientes con disminución de la función renal puede plantear problemas por varias razones:   • La incapacidad para excretar un fármaco o sus metabolitos entraña toxicidad. • La sensibilidad a ciertos fármacos aumenta, incluso aunque no se altere su eliminación • La tolerancia a los efectos adversos puede estar alterada • La eficacia de algunos fármacos puede desaparecer cuando disminuye la función renal.

Pacientes de alto riesgo en tratamiento con IECAS: Ejemplo: enalaprilo se elimina predominantemente a nivel renal por lo que si existe insuficiencia renal puede producirse acumulación del fármaco. En éste caso habría que ajustar la dosis de acuerdo con el aclaramiento de creatinina. Pacientes de alto riesgo en tratamiento con IECAS: - IR leve o moderada - Hiperkalemia - Hiponatremia - Hipotension Los Iecas no están contraindicados, pero necesitan monitorización para ajustar la dosis.

CAMBIOS EN LA FARMACODINAMIA Las diferencias en la respuesta a los medicamentos también dependen del progresivo deterioro de los sistemas homeostáticos La frecuente aparición de hipotensión ortostática en ancianos en tratamiento con fármacos antihipertensivos, neurolépticos o diuréticos, es consecuencia de la disminución de la actividad de los barorreceptores y a una reducción del tono venoso periférico   Los ancianos presentan una menor respuesta al bloqueo o a la estimulación adrenérgica de los receptores beta sin que al parecer se afecte al número de receptores. secundarias a tratamientos antipsicóticos Ll la depleción de dopamina en los centros extrapiramidales del cerebro incrementan el riesgo de padecer alteraciones del movimiento temblores, rigidez, acatisia y reacciones distónicas agudas .  

NECESARIO AJUSTAR LAS DOSIS ALTERACIONES EN EL EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO Benzodiacepinas : Sensibilidad aumentada Anticoagulantes (warfarina): Sensibilidad aumentada Antidiabéticos (sulfonilureas): Incremento de hipoglucemias Analgésicos narcóticos: Sensibilidad aumentada Bloqueantes b-adrenérgicos (pronalolol): Sensibilidad disminuida NECESARIO AJUSTAR LAS DOSIS

INDUCIR LA UTILIZACIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS PARA TRATAR ESTOS SÍNTOMAS. REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS efectos indeseables por la utilización de medicamentos, a dosis terapéuticas,. La frecuencia en ancianos es del 20% Es complicado su detección: presentación atípica y no ser específicas: debilidad, fatiga, confusión ,nauseas INDUCIR LA UTILIZACIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS PARA TRATAR ESTOS SÍNTOMAS.

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS Pueden pasar también desapercibidas por creer que están causadas por el propio envejecimiento FACTORES QUE PREDISPONEN A LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS : Edad > 75 años bajo peso polimedicados uso de medicamentos de estrecho margen terapéutico alteraciones de la función renal y hepática

EFECTOS ADVERSOS MÁS COMUNES EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA - Confusión y Ataxia: Ansiolíticos e hipnóticos, Antidepresivos, Antipsicóticos, AINEs, levodopa Caídas : Ansiolíticos e hipnóticos, Antidepresivos, Antipsicóticos, Antihistaminicos. Hipotensión postural: Antihipertensivos, Diureticos, Antipsicoticos, Ansioliticos….. - Retención urinaria: Diureticos, Antipsicoticos, sobresosificación de ansioliticos e hipnoticos…. - Estreñimiento: Opiaceos, Diureticos, Antidepresivos. etc

Inadecuadas en ocasiones Criterios de Beers. Inadecuadas siempre Inadecuadas en ocasiones Gravedad alta Aceite mineral Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexígenos Anticolinérgicos y antihistamínicos Antiespasmódicos gastrointestinales Barbitúricos (excepto fenobarbital) Benzodiacepinas de vida media larga Clorpropamida Disopramida Doxepina Guanadrel Guanetidina Indometacina Ketorolac Meperidina Meprobamato Mesoridacina Metildopa Metiltestosterona Nitrofurantoína Orfenadrina Pentazocina Relajantes musculares y antiespasmódicos Tioridacina Ticlopidina Trimetobenzamida Fluoxetina (diaria) AINE de vida media larga Benzodiacepinas de vida media corta Laxantes estimulantes Gravedad baja Cimetidina Clonidina Ciclandelato Dipiridamol Doxazosina Ergotamínicos Estrógenos orales Ácido etacrínico Isoxsuprina Propoxifeno Digoxina (>0,125 mg/d excepto en arritmias) Sulfato ferroso (>325 mg/d) Reserpina (>0,25 mg/d)

INTERACCIONES Una interacción entre medicamentos supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia de la acción de otro. Las personas polimedicadas tiene mayor riesgo de interacciones El riesgo potencial de interacciones con 2 fármacos es del 6% con 5 medicamentos 10% con 8 o más medicamentos 50% Ejemplos: Metformina/Risperidona: Dism efecto hipog. Pioglitazona/Olanzapina: Dism efecto hipog

INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS COMO CAUSA DE INTERACCIONES ENTRE LOS ANCIANOS Analgésicos, antiinflamatorios Antiepilépticos Antidepresivos Antihistamínicos Agentes cardiovasculares (antiarrítmicos, antianginosos) Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiazepinas) Diuréticos Antagonistas del calcio Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAS) Antidiabéticos orales - Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).