Anticoncepción en situaciones especiales Dra. Flory Morera González Hospital México

de la población mundial 1960 3,000 MILLONES 1987 (11 de Julio) 5,000 MILLONES Crecimiento de la población mundial 1999 (12 de Octubre) 6,000 MILLONES 2050 >10,000 MILLONES

El 67% de las madres adolescentes no deseaban un embarazo

Encuesta de Sexualidad 22% de los hombres y 11.2 % de las mujeres había tenido relaciones sexuales antes de cumplir los 15 años Un 67.9% de los hombres y un 51.4% de las mujeres había tenido relaciones sexuales antes de cumplir los 18 años. La primera relación sexual ocurrió para casi toda la población de 15 a 44 años antes de los 24 años (96.3% de los hombres y 93.4% de las mujeres

El  41% de los partos de primigestas, son de adolescentes

El 54% de los partos en mujeres menores de 19 años corresponde a madres sólas., lo cual implica un problema social

15000 anual 500 menores de 15 años

RAZÓN PARA NO USAR ANTICONCEPTIVOS Relaciones no planificadas

Cuándo la paciente descontinúa los anticonceptivos orales? % Descontinuación Mes Am J Obstet gynecol 1998, 179: 577-582

Criterios de elegibilidad Categoría Con criterio clínico Con criterio clínico limitado 1 Use en cualquier circunstancia Si 2 En general use el método 3 El uso no se recomienda a menos que no hayan otros disponibles No 4 No se debe usar

Cáncer de mama No se deben utilizar métodos hormonales Métodos de barrera DIU

Cáncer de órganos genitales Cáncer de ovario Cáncer de endometrio Cáncer de cuello útero Coriocarcinoma: no usar metodos que puedan provocar sangrado

Otros cáncer no genitales Enfermedad Hodgking: se pueden utilizar GO. Melanoma 2 o 3 años sin embarazo. GO DIU Preservativo . Leucemia: evitar los que puedan presentar sangrados. Cáncer de Hígado: No Hormonales. Meningiomas: tiene receptores esteroides-progesterona

Tromboembolismo venoso Cirugía Obesidad Fumado : 15 cigarrillos Coagulopatías Si tuvo TVP……….no usar combinados

Riesgo de trombosis venosa profunda Mujeres no embarazadas no usuarias 4.4 /10.000 mujeres año Mujeres usuarias de ACO bajas dosis 8.9/10.000 mujeres año Mujeres embarazadas 29.1 por 10.000 mujeres año

Perimenopausia No hay restricción de edad en mujeres sanas no fumadora Fumadores: 35años Control de ciclo-dismenorrea-prevención cáncer de endometrio Píldoras solo progestinas DIU Preservativo

Adolescentes Prevención ETS Doble método ACO combinados: 30ugr etinilestradiol……….mejoría de otros trastornos Solo progestinas …….no se recomiendan por disciplina LARCs

Síndrome de ovario poliquístico Anticonceptivos orales combinados antiandrogénico: ciproterona

Act. antiandrogénica de las progestinas 100 A Schindler: Eur J Ost & Gyn and Rep Biol; 112 (2004): 136-141 100 50 40 30 20 10 Acetato de Ciproterona Dienogest Drospirenona Acetato de Clormadinona Progesterona Fig 1: Androgenicidad relativa de las progestinas

Migraña ACO no interfieren con el tratamiento Migraña Migraña en periodo de descanso: 3 ciclos continuos Si migraña inicia con los GO o es con aura deben SS riesgo de AVC Solo progestinas

Nuevas alternativas Dosis Tipos de estrógenos Tipos de progestinas Vías de administración

Dosis

Reducción de la dosis de estrógeno con el paso del tiempo 160 150* 140 120 100* 100 Dosis de Estrógeno (µg) 80* 80 60* 60 50 50* 50* 40 35 35 30 30 The estrogen content has varied significantly over the past 40 years with a trend towards dose reduction. The original reductions in estrogen from 150-µg mestranol to 50-µg EE were a result of safety concerns associated with high-dose formulations (as evidenced by the RCGP study).1 Reducing the dose from >80 µg to <50-µg EE led to a significant increase in the safety of OCs. However, the initial reduction to 50 µg increased tolerability concerns, especially breakthrough bleeding (BTB), leading to 80-µg formulations. 20-µg formulations were first introduced in 1973, but were associated with significant bleeding concerns. Most clinicians therefore prescribed 30-µg or 35-µg OC formulations; new 20-µg EE formulations were introduced in the early 1990s. The reduction to <50 µg provided an enhanced safety profile; additional reductions have not further enhanced the safety profile. Currently, all formulations containing <50-µg EE are comparably safe. However, there are tolerability and cycle-control ramifications associated with the reduction in estrogen dose. The 20-µg EE formulations continue to have significant bleeding concerns. 1RGCP, JR. Coll Gen Pract. 1967;13:267-279. 2Rosenberg MJ, Meyers A, Roy V. Contracption. 2000; 60:321-329. 20 20 20 20 20 1960 1961 1962 1966 1967 1968 1970 1975 1982 1984 1996 1997 1998 2001 2006 Año de la primera aprobación *Anticonceptivos orales que contienen mestranol

Curva Disminución Dosis Etinil Estradiol Mcg EE Años

Consecuencias de la reducción de la dosis estrogénica Tasa de TVP según dosis de EE (µg/día) Trombosis venosa profunda por 10.000 mujeres/año AEM (Agencia Española del Medicamento) EMEA (Agencia Europea para la Evaluación del Medicamento)

Tipo estrógeno

Estrógenos En anticoncepción son de origen sintético y derivados del estradiol. El más utilizado es el etinil estradiol Etinil Estradiol

Nuevas Nuevo estrógeno: 1 – 2 mgr Valerato de estradiol

Estradiol Oral Valerato de estradiol Un pro - fármaco del 17 ß estradiol natural humano. Se transforma 100% en 17 ß estradiol

Nuevas progestinas

Gestágenos  La progesterona natural por vía oral es rápidamente metabolizada, y por esto es muy difícil de utilizar en anticoncepción.  A través del tiempo de han sintetizados una amplia gama de derivados de la progesterona y testosterona.

Clasificación de Progestinas C-21 progestina 19-nortestosterona Espironolactona Pregnanos Estranos Gonanos Drosperinona Acetato de Clormadinona Noretindrona Norgestrel Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Noretindrona Levonorgestrel Norgestimato Acetato de Megestrol Desogestrel Acetato de Ciproterona Gestodeno

Efectos clínicos Progesterona Vs. Progestinas usadas en AC Progestagénica Androgénica Anti Antimineralo corticoide Estrogénica Gluco- Progesterona + - Drospirenona MPA +/- Ciproterona Clormadinona Levonorgestrel Desogestrel Norgestimato Gestodeno Dienogest

Derivados de la progesterona ¿Qué progestina puede superar las limitaciones en el control del ciclo de un AO con E2? Acetato de megestrol Acetato de ciproterona Drospirenona C-19 nortestosterona [Estranos] [Gonanos] Noretindrona Acetato de noretisterona Diacetato de etinodiol Linestrenol Noretinodrel Norgestrel Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno Espirolactona Derivados de la progesterona [Pregnanos] Acetato de medroxiprogesterona Progestinas Dienogest Existen diversos esteroides con acciones parecidas a la progesterona que proceden de diferentes compuestos originales [1]. Los derivados de la C-19 nortestosterona comprenden un grupo clínicamente importante de progestágenos con respecto a la anticoncepción hormonal. Los derivados de la C-19 nortestosterona se subdividen en estranos y gonanos. El DNG se conoce como un gestágeno híbrido porque procede del grupo estrano, pero tiene un grupo 17α-cianometilo [2]. DNG comparte características típicas de los derivados de la progesterona Bibliografía Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, Huber J, Pasqualini JR, Schweppe KW, et al. Reprint of Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2008; 61(1–2): 171–80. Sitruk-Ware R. Pharmacological profile of progestins. Maturitas 2004; 47(4): 277–83. Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47(4):277–83 39

Derivado de la 19-nortestosterona Dienogest Derivado de la 19-nortestosterona Grupo cianometilo en lugar de etinilo en una posición 17 OH O CH2CN Doble enlace adicional Dienogest (DNG) es uno de los pocos progestágenos nuevos desarrollados en las últimas dos décadas. El DNG combina las propiedades de los derivados de la C-19 nortestosterona y los derivados de la progesterona. El DNG difiere de otros derivados de la C-19 nortestosterona en que posee un grupo 17-cianometilo en lugar de un grupo 17-etinilo en la posición C17. La estructura química especial del DNG conduce a un perfil farmacológico único. Sin embargo, la estructura química especial de DNG conduce a un perfil farmacológico único DNG es el único progestágeno que combina las propiedades de los derivados de la 19-nortestosterona con las de los derivados de la 17-hidroxiprogesterona Mueck A. Gynecol Endocrinol 2009 DOI: 10.1080/09513590903184167 40

Índice Uterotrópico El DNG muestra una actividad progestacional muy alta en endometrio y una actividad anti-gonadotrópica débil El DNG tiene un pronunciado efecto endometrial. El efecto endometrial del DNG se ha demostrado en estudios clínicos; las preparaciones de AOs y terapia de reemplazo hormonal (TRH) que contienen DNG tienen un excelente perfil de sangrado [1,2] y los hallazgos histológicos y ultrasonográficos muestran que el DNG se asocia con atrofia endometrial rápida y efectiva [2]. La acción del DNG enfocada al endometrio también se ha demostrado al evaluar el efecto del DNG sobre la actividad de transformación endometrial en humanos (ensayo de Kaufmann) [3] y conejos (prueba de McPhail) [4], y al comparar la dosis individuales para transformación y para inhibición de la ovulación de diferentes progestinas [5]. Los efectos progestogénicos del DNG sobre el moco cervical proporcionan protección anticonceptiva adicional. La dosis de DNG no contrarresta los efectos benéficos del E2 sobre el epitelio vaginal [6]. Esto da como resultado que se mantenga una buena lubricación vaginal. Referencias Zimmermann T, Dietrich H, Wisser KH, Hoffmann H. The efficacy and tolerability of Valette: a postmarketing surveillance study. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(3): 155–64. von Schoultz B. Clinical efficacy and safety of combined estradiol valerate and dienogest: a new no-bleed treatment. Climacteric 2003; 6 Suppl 2: 24–32. Oettel M, Breitbarth H, Elger W, Gräser T, Hübler D, Kaufmann G, et al. The pharmacological profile of dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(Suppl. 1): 2–13. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, Takeuchi T, Mita S, Imada K, et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile. Steroids 2008; 73(2): 222–31. Kuhl H. Comparative pharmacology of newer progestogens. Drugs 1996; 51(2): 188–215. Oettel M, Kaufmann G, Kurischko A. [The endocrinologic profile of metabolites of the progestin dienogest] [Article in German]. Pharmazie. 1993; 48(7): 541-5.

Efecto sobre el endometrio* 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Noretisterona Gestodeno Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Ac. Ciproterona Ac. Clormadinona Dienogest Dosis inhibición ovulación/Dosis transformación endometrial x 100 Índice Uterotrópico 1.3 3.0 2.9 1.5 5.0 0.4 6.8 16.7 La hipótesis de que el DNG tenía un potente efecto endometrial, se ve respaldada calculando un cociente entre la dosis de inhibición de la ovulación y la dosis de transformación endometrial de diversos progestágenos, que muestra que la actividad uterotrópica de DNG es mayor que la de otros progestágenos empleados con frecuencia en AO [1,2]. El DNG parece tener un fuerte efecto progestacional sobre el endometrio y una moderada acción antigonadotrópica, lo que conduce a una fuerte disociación de DNG en dirección de la actividad uterina[1]. A este respecto, el DNG se parece más a la progesterona natural que otros progestágenos. Dienogest, por su alta eficacia endometrial, es el complemento idóneo para el E2 * Datos de estudios farmacologicos disponibles Mueck A. Gynecol Endocrinol 2009 DOI: 10.1080/09513590903184167; Kuhl. Drugs 1996;51:188–215; 42

Traducción Clínica Sangrado

Nuevas combinaciones

E2V y Dienogest Una nueva combinación Estradiol en forma idéntica a lo que es producido por el ovario Dienogest, un progestágeno selectivo de endometrio establecido Qlaira® is an E2-containing OC that provides reliable anticonceptiv efficacy and good cycle control [1,2]. Qlaira® establishes a new class in oral anticoncepción. The ability of Qlaira®, as an E2-containing OC, to provide reliable anticoncepción and good cycle control is based on three important elements: (i) E2V, an estrogen that delivers E2, which is identical to endogenously produced E2; (ii) DNG, a progestin with a pronounced endometrial focus; and (iii) a dynamic dosing regimen that incorporates an estrogen step-down and a progestin step-up over 26 días of active treatment. The use of a dynamic dosing regimen ensures a careful balance between the estrogen and progestin components, and ensures estrogen dominance in the early part of the cycle and progestin dominance in the mid-to-late part of the cycle. The estrogen step-down ensures initial endometrial proliferation and sensitivity for mid-cyclic progestin action, while the progestin step-up provides progestin dominance during the mid-to-late part of the cycle, ensuring endometrial stroma stability, particularly towards the end of the cycle. References Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral anticonceptiv containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract más poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). Parke S, Makalova D, Ahrendt H-J, Mansour D. Bleeding patterns and cycle control with a novel four-phasic combined oral anticonceptiv containing estradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(1): 94–5 (abstract más poster presentation at the 10th Congress of the European Society of anticoncepción: 2008 Apr 30–May 3: Prague, Czech Republic). 1Nahum et al. Obstet Gynecol 2008;111(4 Suppl.):15S (abstract más poster presentation);2Parke et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(1):94–5 (resumen más presentación en poster)

Dosificación dinámica DNG/E2V 26 tabletas activas– disminución de estrógeno, aumento de progestágeno Sencillo régimen de una píldora por día Dienogest 3 mg 2 mg 3 mg Valerato de estradiol 2 mg 1 mg Placebo The Qlaira® dynamic dosing regimen was investigated in a Phase II and III clinical trial program, and was shown to be associated with reliable anticonceptiv efficacy [1] and good cycle control [2]. The regimen is comprised of 26 active tablets (días 1–26) and 2 hormone-free tablets (días 27–28) per cycle. Within each cycle, mujeres receive 22 días of E2V/DNG (días 3–24) and 4 días of E2V only (días 1–2 and 25–26). References Nahum GG, Parke S, Wildt L, Palacios S, Roemer T, Bitzer J. Efficacy and tolerability of a new oral anticonceptiv containing estradiol and dienogest. Obstet Gynecol 2008; 111(4 Suppl.): 15S (abstract más poster presentation at the 56th Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists: 2008 May 3–7: New Orleans, LA, USA). Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral anticonceptiv: a 7-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. anticoncepción 2009;80(5):436-44. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 46

Estradiol / Dienogest Beneficios Cabello Piel grasa Mejoría de Acné

Vías de administración

Absorción después de la administración vaginal v/s oral Síntesis de los factores de la coagulación Sangre Absorción 1st pass metabolism Efectos sistémicos Cicinelli E. Pract Res Clin Obst Gynaecol 2008;22:391–405; Jensen JT, et al. Contraception 2008;78;451–458; Hussain A, et al. J Controlled Release 2005;103:301–313; van den Heuvel MW, et al. Contraception 2005;72:168–175

¿ Qué es ? 3 semanas de uso 1 semana descanso 15 µg etinilestradiol 1 anillo por ciclo Régimen: 3 semanas de uso 1 semana descanso Liberación diaria: 15 µg etinilestradiol 120 µg etonogestrel 54 mm 4 mm

Musculatura del suelo pelviano (Eje vaginal 130º) (Músculo Pubococcígeo) (Placa elevadora) (Músculo Puborrectal) Te Linde’s Operative Gynecology, Eighth Edition, page 956

Que viene?

Régimen de EE/DRSP extendido flexible para reducir el número de sangrados menstruales Permite utilizar un mínimo de 24 días de EE/DRSP. A partir de acá se puede decidir cuándo tomar los cuatro comprimidos del intervalo libre hormonal y hasta un máximo de 120 días de comprimidos hormonales. Kippling C et al. J Fam Plann Reprod Health Care 2012;38:84-93.

Acido fólico

GRACIAS

En las mujeres con hipertensión arterial aumenta en el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular isquémico. El riesgo relativo de accidente isquémico en usuarias actuales de anticonceptivos hormonales orales combinados parece ser tres veces mayor, que en las usuarias actuales sin hipertensión.

Las mujeres que no fuman, que se someten a exámenes médicos periódicos, y que no padecen hipertensión arterial ni diabetes mellitus, no se exponen a un mayor riesgo de ECV si emplean anticonceptivos orales combinados, cualquiera que sea su edad

Las mujeres con hipertensión arterial tienen un riesgo absoluto de infarto al miocardio mayor. El riesgo relativo de infarto en las usuarias actuales de anticonceptivos hormonales orales que padecen de hipertensión arterial es, por lo menos, tres veces mayor que en usuarias sin hipertensión.

Aunque la incidencia de infarto al miocardio aumenta exponencialmente con los años, el riesgo relativo de infarto en las usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados, no varía a medida que aumenta la edad.

El riesgo relativo en mujeres fumadoras que usan anticonceptivos hormonales orales combinados, puede ser hasta 10 veces mayor que en las fumadoras que no emplean anticonceptivos.

El riesgo relativo de accidente cerebrovascular hemorrágico no aumenta en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales orales combinados menores de 35 años de edad, que no fuman y no tienen hipertensión. En las mujeres que fuman, el riesgo relativo de accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser hasta dos veces mayor.

Las usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados tienen un riesgo absoluto bajo de tromboembolismo venoso, sin embargo, es de tres a seis veces mayor que en mujeres no usuarias Este riesgo es mayor en el primer año de uso y desciende subsecuentemente. Es diez veces mayor en el embarazo

Ciertos trastornos hereditarios como el defecto de antitrombina III y la mutación del factor V de Leiden, predisponen a las mujeres a trombosis venosa. Este efecto se acentúa en las mujeres que emplean anticonceptivos hormonales combinados

Dienogest Alta selectividad y afinidad por el receptor de progesterona. Alta efecto progestacional y andtiandrogénico Dienogest inhibits ovulation, produces secretory transformation of the endometrium and has antiproliferative effects.

The drug does not produce androgenic adverse effects and has little clinically significant effect on metabolic, lipid and haemostatic parameters. Drugs 1998 Nov;56(5):825-33; discussion 834-5. Dienogest.

It has moderate affinity for the progesterone receptor, significant antiproliferative and antiandrogenic activity, and produces secretory transformation of the endometrium Estradiol valerate is an esterified form of natural 17beta-estradiol, the most potent endogenous human ovarian estrogen, and is hydrolysed to estradiol soon after oral administration

Gracias

Gracias