TRAUMA ABDOMINAL Hospital General de Ensenada MIP Espinoza Cota Isis Noemí 06/Marzo/2018

Trauma abdominal Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo como respuesta a ésta.

Áreas topográficas ■Se consideran para el enfoque del paciente traumatizado cuatro áreas topográficas:

Mecanismos Directo Indirecto Tipos Cerrado o no penetrante Abierto o penetrante

Traumatismo cerrado ■Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timón, puño, etc. Contusión Aumento de la presión intraabdominal Compresión de las vísceras Movimientos de desaceleración 40-55% 35-45% 5-10%

Traumatismo penetrante Las heridas de arma punzo cortante son ocasionadas por corte y laceración de los tejidos, involucran: Las armas de fuego provocan lesiones de manera directa por laceración y corte, además de que existe la posibilidad de daño adicional por proyectiles secundarios por fragmentación. Herida 40% 30% 20% 15%

Cuadro clínico DolorVómitos Contractura de la pared Inmovilidad del diafragma Equimosis periumbilical Signo de Jöbert Síntomas generales

Enfoque del paciente con trauma Todos los pacientes traumatizados deberán ser evaluados de manera sistemática, realizando una revisión primaria, en la cual se busca identificar las alteraciones que amenazan inminentemente la vida, seguida de una revisión secundaria la cual solamente se lleva a cabo después de descartado las condiciones potencialmente mortales.

Estudios diagnósticos Los exámenes diagnósticos se realizan según el mecanismo de la lesión, las lesiones relacionadas y la estabilidad hemodinámica

Estudios radiológicos simples Son parte del protocolo de manejo y puedan dar información directa como ruptura de un hemidiafragma o neumoperitoneo, o indirecta como fracturas de columna lumbar o de las costillas inferiores, que nos orientan hacia algunas lesiones

Ultrasonido FAST Su utilidad se ve comprometida en pacientes obesos, con enfisema subcutáneo y operaciones previas y no es confiable en perforaciones intestinales. Se considera contraindicación para este método la necesidad evidente de realizar una laparotomía o que no se encuentre disponible el personal adecuado para efectuarla. Procedimiento rápido y no invasivo, de fácil realización e interpretación por el cirujano entrenado, en el área de emergencias. Detección de líquido en cuatro áreas específicas del abdomen: PerihepáticaPericárdica,PeriesplénicaPélvica

Tiene una sensibilidad de 86 – 96%, pero como desventaja, es operador dependiente.

Lavado peritoneal diagnóstico ■Es un procedimiento rápido y preciso para diagnosticar lesiones intrabdominales en pacientes con trauma contuso. Su uso precoz ayuda a realizar la laparotomía más pronto y con menos pérdida de sangre, evitando las transfusiones. Técnica  Cerrada  Abierta

Técnica LPD cerrado Se inserta una aguja a dos anchos de dedo por debajo del ombligo, luego puede insertarse un alambre guía en el abdomen y el catéter de lavado peritoneal sobre éste. Se instila un litro de liquido y después se drena la cavidad. Técnica abierta Procedimiento quirúrgico, se hace una incisión bajo anestésica local, se abre aponeurosis aplicando un punto de sutura en el peritoneo, se abre con el punto de colchonero introduciéndose el catéter en la cavidad.

TAC ■Se encuentra reservada para los pacientes hemodinamicamente estables y que puedan ser trasladados al tomógrafo, y tolerar el estudio ■Puede determinar la presencia de lesiones en órganos sólidos, líquido intrabdominal, sangre, aire y lesiones en los órganos retroperitoneales, los cuales pueden haber sufrido con el trauma y no provocan hemoperitoneo.

Evaluación del trauma penetrante Exploración de la herida local Solo las heridas de la parte anterior del abdomen TAC Computarizada helicoidal con triple medio de contraste permite distinguir la extravasación del medio, aire o liquido libre en la cavidad.

Determinar trayectoria de balas, ubicar el proyectil Radiología simple Gran especificidad y sensibilidad -> innecesario LPD

US Imprescindible en las heridas cercanas al corazón o toraco-abdominales, para el diagnóstico inmediato de un posible hemopericardio o taponamiento cardíaco Laparoscopía DX Visualización directa del órgano lesionado y la factibilidad de realizar acciones terapéuticas

TRATAMIENTO En el servicio de urgencias

Laparotomía Indicaciones Trauma contuso Lesión anterior con hipoTA Desgarro de la pared Peritonitis Aire libre subdiafragmático FAST o LPD + en paciente hemodinámicamente inestable Trauma penetrante Lesión de abdomen, dorso y fosa renal con hipoTA Hipersensibilidad dolorosa abdominal Evisceración digestiva Sospecha de trayectoria transabdominal por herida de bala

Tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas >90% satisfactorio en pacientes con estabilidad

Tratamiento no quirúrgico de las lesiones esplénicas Escala de lesiones esplénicas GradoDescripción de la lesión I. Hematoma < 10% del area de superficie Laceracion <1 cm de profundidad del parenquima II. Hematoma 10-50% intraperenquimatoso, no expansivo <5 cm Laceracion Hemorragia activa, 1-3 cm profundidad III. Hematoma Subcapsular, >50% área de superficie >5 cm Laceracion >3 cm de profundidad en el parenquima IV. Hematoma Intraparenquimatoso roto con hemorragia activa Laceracion Afecta vasos segmentarios o hiliares y produce devasculacion importante V. Laceración Bazo fragmentado Vascular Lesión vascular o hiliar que devasculariza el bazo

Referencias  Pacheco F., A. M. (2011). Trauma de abdomen. Revista de medicina clínica condes,  Tintinalli, J. (2011). Medicina de urgencias (7ma ed.). Mc Graw Hill.