Cuidados Paliativos No Oncológicos Ribana Molino Geriatría-Medicina Interna CAMI 24 de Agosto 2013

Pregunta 1: Son enfermedades que necesitan cuidados paliativos Insuficiencia cardiaca NYHA IV Cirrosis hepática Hepatocarcinoma Todas las anteriores Solo 3 Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Pregunta 2. Es cierto que: Los cuidados paliativos se ofrece por igual a pacientes con cáncer que a pacientes con enfermedades no oncológicas Por cada muerte por cáncer hay dos muertes por enfermedad no oncológica El cuidado paliativo al ser un cuidado especializado debe ser ofrecido por profesionales entrenados exclusivamente para eso Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos por todos los profesionales de la salud en contacto con enfermos terminales Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió CP «Un enfoque de atención que mejora la calidad de vida de las personas enfermas y de sus familias afrontando los problemas asociados con enfermedades mortales a través de la prevención y alivio del sufrimiento».

Estudios …Enfermedades Crónicas Fases finales de las pctes. con patologías no oncológicas (Hinton1963) Síntomas tan molestos como los oncológicos Menor posibilidad de recibir alivio Década de los 80 : estudios en patologías neurodegenerativas La aparición del SIDA obliga al movimiento Hospice a extender sus servicios (Dunlop, 2001). Insuficiencia Cardiaca (Horne, 2004), EPOC (Gore, 2000; Pountney, 2006), Insuficiencia Renal (Saini, 2006) y Alzheimer y las demencias (Kristijanson, 2005).

9.105 pacientes de edad avanzada gravemente enfermos Study to Understand Prognosis and Preferencial for Outcomes and Risk of Treatment (SUPPORT) 9.105 pacientes de edad avanzada gravemente enfermos Dos fases (1989 y 1994) Llevado por intensivista y geriatra. 55% estaba consciente los 3 días previos al fallecimiento. 40% sufrió dolores insoportables. 80% fatiga extrema. 63% tuvo mucha dificultad para tolerar el sufrimiento físico y emocional que experimentaba. SUPPORT revela la discrepancia entre el trato que deberían recibir los pacientes al final de la vida y el que verdaderamente reciben.

Cúal es el Universo???……… 50 millones de personas mueren cada año en el mundo. Cuantas necesitan tratamiento paliativo? 50-60% de los fallecimientos ocurren tras recorrer una etapa avanzada y terminal. por cada fallecimiento por cáncer hay 9 por causas no oncológicas (McNamara, 2006).

La Estadística………… España 2007 Panamá 2010 Se estima que, durante el año 2007 habrían necesitado cuidados paliativos 230.394 personas, de las cuales 130.150 (56%) padecerían una enfermedad mortal no oncológica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). Fallecieron 16,542 personas MINSA Política Nacional de Salud 2010 -2015 SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007. VOLUMEN II–PAÍSES

Causas de Mortalidad CHAAM CSS 2010 2011 2012 2013 (I semestre) Tumores malignos ECV Cardiopatía isquémica Insuficiencia Renal crónica Insuficiencia renal crónica Traumatismos y fracturas Traumas y fracturas SIDA sepsis cardiopatías Fuente: REGES CHAAM julio 2013

Esta situación debe modificarse, pues es contraria a los principios bioéticos primarios de justicia, beneficencia y no maleficencia, y a los secundarios de solidaridad y humanidad que rigen la atención médica La persona que muere con cáncer, al ser incluida en programas de cuidados paliativos, tiene una probabilidad mayor de tener una buena muerte que quien padece una enfermedad terminal no oncológica

Objetivos Reconocer las enfermedades crónicas no oncológicas de pronóstico fatal. Identificar la necesidades de atención paliativa en estos pacientes

Trayectoria de la enfermedad (a) Muerte súbita (b) Corto periodo y declinación rápida (cáncer) (c) periodos intermitentes de reagudización: (Falla de órgano vital) (d) deterioro lento y prolongado : (fragilidad y demencia)

Cuando introducir los CP en la enfermedad no oncológica ?…. Unanimidad en que hay dificultad para iniciar la atención paliativa . (Pountney 2006; Childersi, Coventry y Reisfiel 2005; Ahmed y Burgess 2004; Anderson y Dunlop 2001) En los procesos no oncológicos, el inicio debe ser temprano y simultáneo con la terapia curativa-crónica Murray, 2005; Ahmed, 2004; Dunlop, 2001

Organización Americana de Hospicios y Cuidados Paliativos 1996

Enfermedad terminal no oncológica Necesidades son similares, el paciente con enfermedad no maligna, tiene sintomatología por periodos mas prolongados, intercalados con periodos de remisión. Necesidades en cuidados paliativos de las enfermedades no oncológicas. Un estudio cualitativo desde la perspectiva de profesionales, pacientes y personas cuidadoras. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias .Osteba Núm. 2006/04. Vitoria-Gasteiz, 2012

fracción de eyección de 20% o menos. Paciente en insuficiencia cardiaca, Clase IV de la clasificación NYHA, refractario al tx con diuréticos y vasodilatadores. fracción de eyección de 20% o menos. Gran demanda en ingresos hospitalarios por urgencias en los últimos 6 meses, Dependencia para las actividades de la vida diaria Deterioro del estado nutricional National Hospices Organization

Cirrosis Hepática Clasificacion de Child - Campbell 3ptos cada factor Grupo C de 12 a 15ptos MAL PRONOSTICO

EPOC FEV1 <30% del valor predictivo broncodilatadores PCO2 > 50mmHg Intermediary Hospice Medical Policy Manual

Confusión Prurito generalizado Nauseas y vómitos

Decisión difícil con mucha carga emocional 5 comidas pequeñas No restringir la sal Alimentos con la mano Suplementos de bebidas proteínicas Fallecen a los 18m Las sondas de alimentación no prolongan la vida, no mejoran el estado nutricional y no previenen la broncoaspiración Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2

Demencia y Funtional Assessment Staging Test (FAST) Estadio 7c fallecen en los siguientes 6m Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2

Posturas y Actitudes….. Cuidados paliativos ? ?? algo nimio y de escasa complejidad, fácilmente manejado con mínimos conocimientos técnicos (Hanratty, 2006). actitudes más intervencionistas por reticencias a aceptar la situación y evitan los encuentros con los familiares. (Lewis, 2005)

Formacion academica… La formación académica tradicionalmente se centra en la curación y los profesionales carecen de herramientas clínicas y personales para hacer frente a situaciones donde la curación no es posible (Coventry, 2005; Ahmed, 2004; Morrison, 2002 ; Dunlop, 2001; Field, 1999).

Niveles de Atención Paliativa: Según necesidad y de la complejidad de las intervenciones: Nivel Máximo: cuidados paliativos especializados aplicados por equipos especializados y multidisciplinarios a una minoría de pacientes de alta complejidad. Nivel Intermedio: intervenciones implementadas por profesionales no especialistas en situaciones de baja complejidad, dirigidas al control de síntomas y a la mejora de la calidad de vida Nivel Bajo: destinado a prevenir y aliviar síntomas mediante la identificación, valoración y tratamiento tempranos y oportuno. Kristijanson (2003),

Atención Paliativa: Debería ser asumido por todos los profesionales en contacto con personas en situación de enfermedad avanzada, e implica la atención del paciente y de su familia Kristijanson (2003),

Escapamos a esta realidad?

Enfermedad Cerebro Vascular Cirrosis Ulceras por Presión Defunciones en las primeras 24h CHMDr. AAM (julio2010) Mortalidad en CHAAM julio 2013 EPOC avanzado Enfermedad Cerebro Vascular Cirrosis Ulceras por Presión Enfermedad Renal Crónica 115 defunciones totales 40.1% <65ª 54% mujeres 51% por enfermedad crónica de órgano vital IRC, Cirrosis, ECV, EPOC Departamento de Registros Medicos del CHAAM, 2013 Libro de defunciones del Departamento de Registros Medicos del CHAAM, 2010

Conclusiones…… Para mejorar la atención paliativa a las enfermedades no oncológicas es necesario reconocer la fase final de la enfermedad aplicar los cuidados paliativos de manera precoz y simultáneamente con la terapia curativa. que los médicos nos habituemos a conversar sobre pronósticos y resultados con los pacientes

Conclusiones…… concienciarnos sobre la necesidad de cuidados crónicos a largo plazo y que estos también deben brindarse con esmero Los servicios de salud deben reorientarse para dar una respuesta a las enfermedades crónicas a corto, mediano y largo plazo El sistema debe aumentar el soporte para la atención domiciliaria de estos pacientes en los casos en que asi lo deseen pacientes y familiares.

GRACIAS