UNIDAD I: MANEJO INICIAL Y AVANZADO DEL TRAUMA Sara Contreras Sandoval 2009

Atención Prehospitalaria Aspectos Epidemiológicos del Trauma Principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas. Sólo superados por el cáncer, enf. Cardiovasculares y Respiratorias. Alto impacto financiero (hospitalización y lucro cesante). 50% de los casos accidentes de tránsito.

Atención Prehospitalaria Accidentes de tránsito: 15% muertes entre 3 y 15 años. Lesiones autoinfringidas + accidentes de tránsito 16% muertes entre 16 y 19 años.

Atención Prehospitalaria Hora de Oro: Período en el que se pueden evitar algunas muertes prevenibles si se instaura de forma oportuna el tratamiento indicado. Relacionado con la capacidad del organismo para seguir generando energía para la mantención de los diferentes órganos.

Atención Prehospitalaria Factores que la influyen la mortalidad en Trauma: Tipo de lesión Oportunidad del rescate Oportunidad del tratamiento Traslado

Triage (clasificación) Del francés “triage”, que significa clasificar. Objetivo: salvar el mayor Nº posible de pacientes. Paciente con fractura de fémur v/s paciente con tec abierto grave. 5 categorías: Inmediata: lesiones críticas, manejo simple y buen pronóstico. PE: OVACE Diferida: lesione debilitantes, no requieren de tratamiento inmediato para salvar la vida. PE: Fx Húmero. Expectante: lesiones muy graves con una mínima capacidad de sobrevida. PE: quemadura múltiple >90%

Mínima: heridos que pueden caminar. Muerte: pacientes en parada cardiorrespiratoria.

Atención Prehospitalaria EVALUACIÓN Evaluar escena: Seguridad Situación Notificarlo a las agencias adecuadas ¿Necesita más recursos? SÍ NO Actuar cuando sea seguro Precauciones Estándar

Atención Prehospitalaria Seguridad: Entrenamiento Evaluar riesgos antes de actuar Fuego, tendidos eléctricos, explosivos,materiales peligrosos, tráfico, corrientes de agua, armas o circunstancias ambientales. Espectadores. Situación: Cantidad de heridos Capacidad de respuesta Equipo necesario Proceso fisiopatólogico que genera la emergencia Precauciones Universales: ?

Atención Prehospitalaria Valoración Primaria Paciente politraumatizado en estado crítico Visión general Estado conciencia Vía aérea y ventilación 15 a 30’’

Atención Prehospitalaria Vía aérea y estabilización de la columna cervical NO ¿Permeable? Asegurar la vía aérea según sea necesario SÍ Respiración FR <10 FR 12 – 20 FR >20 Auscultar ruidos respiratorios Ventilación Asistida Auscultar ruidos respiratorios Considerar Ventilación Asistida O2 para mantener SpO2>95%

Atención Prehospitalaria MES Ventilación con dispositivo de máscara-válvula-bolsa. Protección de vía aérea superior Valorar la calidad de la ventilación.

Atención Prehospitalaria Hemorragia externa SÍ NO Control según sea adecuado Circulación Evaluar el shock Evaluación de la función cerebral (GCS, pupilas) Exposición/ambiente

Atención Prehospitalaria Circulación y control de la hemorragia Tipos de hemorragia Manejo según: Presión directa Elevación Puntos de presión Torniquetes? Valoración del pulso Valoración de la perfusión                 

Atención Prehospitalaria Déficit neurológico o Evaluación de la Función Cerebral (discapacity) Suponer hipoxia Causas de disminución de conciencia (fisiopatología?) GCS con sus modificaciones para niños y pacientes intubados. AVDI: alerta, verbal, dolor, inconsciente

Atención Prehospitalaria Exposición y Examen Cortar ropa

Atención Prehospitalaria ¿Existen Riegos Vitales? SÍ NO Signos vitales, anamnesis Inmovilización columna Reevaluar Tiempo < 10 ‘ SÍ ¿Riesgo vital? Iniciar traslado, reevaluar NO Asistencia en terreno Sueroterapia Inmovilización columna si procede Centro atención trauma Traslado

Atención Prehospitalaria Sospecha de Traumatismo Grave Condiciones Fisiológicas: Presión sistólica <90mmHg Dificultad respiratoria <10 o >30 x’ Alteración de conciencia, GCS <13 Condiciones anatómicas: Tórax volante Dos o más fracturas de huesos largos Herida Penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle. Trauma combinado con quemaduras Quemadura vía aérea Amputación proximal de la muñeca o tobillo.

Atención Prehospitalaria Parálisis de cualquier extremidad Marca de cinturón de seguridad Condiciones del mecanismo: Extricación dificultosa o de más de 20’ Muerte de cualquier ocupante del vehículo Eyección del vehículo Caída a más del doble de su altura Impacto a gran velocidad Impacto con gran descarga de energía

Atención Prehospitalaria Factores agravantes: >60 años Embarazo Patología grave preexistente Condiciones ambientales extremas.

Atención Prehospitalaria MANEJO INICIAL DE LESIONES COLUMNA, MÉDULA Y ÓSEAS. Causas más frecuentes: accidentes de tránsito, caídas, lesiones penetrantes, lesiones deportivas y otros traumatismos. Alto impacto financiero y social. Mecanismos de producción: Cabeza como péndulo Ley de Inercia: tendencia de un cuerpo a seguir en movimiento. Latigazo Ausencia de déficit neurológico no descarta lesión ósea.

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Atención Prehospitalaria LESIONES ÓSEAS DE COLUMNA Fracturas por compresión Fracturas con fragmentos Subluxaciones Sobreestiramiento o desgarro de ligamentos y músculos Mecanismos específicos de lesión: Carga axial: lesiones por compresión y/o aplastamiento Flexión excesiva (hiperflexión) extensión excesiva (hiperextensión) rotación excesiva (hiperrotación) Inclinación lateral brusca o excesiva Separación: alargamiento excesivo de la columna

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Atención Prehospitalaria LESIONES MEDULARES Contusión Medular: Formación de hematoma o hemorragia Presión temporal shock medular Indeterminado en tiempo y compromete por debajo de la lesión Lesión penetrante o movimientos de los fragmentos Laceración Medular: Desgarro o sección Completa o incompleta

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Traumatismo penetrante INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA Traumatismo contuso Traumatismo penetrante Alt. Nivel conciencia GCS<15 ¿Déficit o molestias neurológicas? Sí No Sí No INMOVILIZAR ¿Dolor espontáneo o a la palpación? INMOVILIZAR No inmovilizar O Transporte Rápido Transporte Rápido Transporte Rápido ¿Déficit o molestias neurológicas? O Aplicar criterio clínico, en caso de dudas, INMOVILIZAR ¿Deformidades anatómicas?

Examen físico con alguna alteración de función neurológica No INMOVILIZAR Mecanismo de lesión preocupante Transporte Rápido Sí No Presencia de consumo de OH o drogas No inmovilizar O Lesión que causa distracción O Incapacidad para comunicarse Transporte Sí No INMOVILIZAR No inmovilizar Transporte

Inmovilización de Columna Decúbito supino tabla rígida larga. Fijar todo el cuerpo alineado, cabeza – pelvis. Método general: Mover la cabeza y alinearla Revisión primaria Evaluar capacidad motora, sensibilidad y circulación Examinar el cuello, medirlo y poner collar. Colocar tabla larga Fijador lateral de cabeza Fijar extremidades inferiores Repetir evaluación. Atención Prehospitalaria

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Atención Prehospitalaria Errores más frecuentes Inmovilización inadecuada. Inmovilización con la cabeza en hiperextensión. Reajuste de las correas del tronco después de haber asegurado la cabeza.

Traumatismo osteomuscular Atención Prehospitalaria Traumatismo osteomuscular Evaluación: Traumatismo sin riesgo Traumatismo sin riesgo pero con daño multisistémico Lesiones osteomusculares con riesgo vital Pensar en funciones asociadas al trauma óseo.

¿Ha identificado los trastornos con riesgo vital? Valoración Primaria ¿Ha identificado los trastornos con riesgo vital? Sí No Sospecha de fractura/luxación de extremidades Inicio intervenciones adecuadas Sí No Sospecha de fractura/luxación de extremidades Evaluar Fx vasculonerviosa distal Sí No ¿Indicada inmovilización vertebral? Inmovilizar adecuadamente/heridas Reevaluar Fx vasculonerviosa distal Sí No Fijar tabla larga Reevaluar valoración primaria Iniciar traslado inmediato Iniciar traslado

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Sara Contreras Sandoval 2009 TRAUMA UROGENITAL Sara Contreras Sandoval 2009

Diferenciar si el trauma esta o no asociada a otros traumatismo. Trauma urogenital Diferenciar si el trauma esta o no asociada a otros traumatismo. Sospechar de trauma genital cuando: Trauma en zonas próximas al tracto urogenital Presencia de sangre en el meato urinario Hematuria macro o microscópica en pacientes con trauma abdominal. Tipos de trauma: Penetrante: por heridas por armas u objetos cortopunzantes. Cerrado: golpes directos o desaceleración. Se acompañan por hematomas y equímosis.

Trauma urogenital Los podemos dividir en: Trauma Renal: hematoma, contusión y estallido visceral. Trauma ureterales: penetrante y no penetrante. Trauma de vejiga:fracturas pélvicas, contusiones de la pared vesical. Trauma uretral: NO INSTALAR CATETER URINARIO PERMANENTE. Trauma genital: más frecuente por agresión, contusiones, lesiones de los cuerpos cavernosos, amputaciones, pérdida de sustancia;

TRAUMA OBSTÉTRICO

Trauma Obstétrico Segundo paciente, el feto. Primero estabilizar a la madre. La valoración primaria no difiere. Abrupción placentaria: desaceleración y por impacto abdominal directo. Cesa la circulación maternofetal. Trabajo de parto prematuro Rotura uterina: por desaceleración súbitas o compresión abdominal grave. Muerte fetal, shock materno.

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Trauma Obstétrico MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Riesgo de vómitos Transporte rápido a un centro hospitalario adecuado Reposición intensa de líquidos, evitar el shock madre hijo. Evaluación adecuada y rápida, con un manejo apropiado de la reanimación es fundamental para la supervivencia del la madre y del feto. Inmovilización en tabla larga.....con más peso Lateralizar sobre el lado izquierdo 30º.

EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL FETO ES TRATAR A LA MADRE.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Sara Contreras Sandoval 2009

Traumatismo Craneoencefálico Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal Contusión de cráneo: impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local. Prioridad de traslado Daño cerebral irreversible con 4 a 6 minutos de anoxia. Causas del tejido cerebral: sistémicas e intracraneales.

Traumatismo Craneoencefálico Tipos de Trastornos Craneoencefálicos Específicos Conmoción cerebral: sacudida del cerebro, con alteraciones neurólogicas como amnesia, cefalea, vértigo, náuseas y vómitos Fractura de cráneo: Lineales Con hundimiento Abiertas Fractura de base de cráneo: “ojos de mapache” “signo de Battle.

Traumatismo Craneoencefálico Hematoma Intracraneal: Hematoma epidural: trauma sobre el temporal que rompe la arteria meníngea media y acumula sangre entre la duramadre y el cráneo.

Traumatismo Craneoencefálico Hematoma subdural: 30% de ls lesiones graves; hemorragia venosa, acúmulo de sangre en el espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides. Se clasifica en agudo (50 a 60% mortalidad); subagudo (25% mortalidad); crónicos (50% mortalidad).

Traumatismo Craneoencefálico Hematoma intracerebral o subaracnoídeo: 20 o 30% de las lesiones cerebrales graves. Pueden haber varias zonas sangrantes.

Intubación endotraqueal No Sospecha de TCE Sí ECG <o=8 Intubación endotraqueal No Aplicar O2 para Sat.>95% Ventilación asistida Control de hemorragia externa Iniciar el traslado Reposición de volumen Tratar las convulsiones Comprobar la glicemia Opciones: Retirar collar; sedar; paralizar; osmoterapia; hiperventilación suave Signos de PIC Sí No Continuar el traslado

Traumatismo Craneoencefálico Manejo inicial del paciente con TCE Vía aérea: No usa cánulas orofaríngeas en pacientes concientes. Intubar cuando hay ECG<8 o cuando hay posibilidades de deterioro. Ventilación: Mantener la saturación >95% Ventilador de traslado? Circulación: Dos vías venosas de grueso calibre Mantener PAM no menor a 80mmHg Hemostasia de otras lesiones

Traumatismo Craneoencefálico Déficit neurológico: Primero ABC, luego Glasgow Evaluación pupilar Signos de hipertensión endocraneana: Anisocoria y focalidad motora Deterioro neurológico progresivo Evaluar y prioridad del traslado rápido.