Trauma abdominal Reina Ines Lugo Osalde

Generalidades Desafío en la revisión inicial del paciente lesionado (hemorragia abdominal o pelvis en trauma cerrado) Heridas penetrantes del torso entre el pezón y el periné deben considerarse como causas potenciales. Mecanismo de lesión, fuerza donde fue provocada la herida, ubicación de la herida, estado hemodinámico del paciente (mejor método de evaluación). Las lesiones abdominales inadvertidas siguen siendo una causa de muerte prevenible después de un trauma al tronco. Cantidades significativas de sangre

Anatomía del abdomen

Espacio retroperitoneal Las lesiones de estas estructuras viscerales son difíciles de reconocer ya que al inicio no presentan signos y síntomas

Cavidad pélvica

Acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos que constituyen la pared y la cavidad abdominal y son causa de muerte tardía evitable. Concepto

Mecanismo de lesión Cerrado Penetrante Impacto directo en accidente automovilístico Cillazamiento Desaceleración Golpes Penetrante Proyectil armas de fuego Objetos punzocortantes Intestino Delgado: 50% Colon: 40% Hígado: 30% Estructuras Viscerales Abdominales: 25% Hígado: 35-45% Bazo: 40-55% Intestino Delgado: 5-10% 15% hematoma retroperitoneal Hígado: 40% Intestino Delgado: 30% Diafragma: 20% Colon: 15%

EQUIPO DE PROTECCION LESIONES CINTURON DE SEGURIDAD Compresión Hiperflexión Desgarro o abulsión de mesenterio Ruptura de intestino delgado o colon Trombosis de arteria iliaca o de aorta Fractura de Chance de vertebra lumbar Lesión pancreática o duodenal HOMBRERAS O ARNESES Deslizamiento debajo del cinturón de seguridad (“submarino”) Desgarro de la intima o trombosis de la arteria inominada, carótida, subclavia, vertebrales o subclavia Fractura o luxación de cervicales Fracturas costales Contusión pulmonar Ruptura de vísceras abdominales superiores BOLSA DE AIRE Contacto Contacto y desacelaración Flexión Hiperextensión Abrasión corneal Abrasión de cara, cuello y tórax Ruptura cardiaca Fractura de cervicales o torácicas

Evaluación Determinar la presencia de lesión abdominal y si esta es la causa de hipotensión. Control de hemorragia urgente. Pacientes con respuesta hemodinámica normal, inspección detallada. Revalorar para descartar hemorragia o peritonitis tardía.

Historia En un paciente lesionado por accidente automovilístico preguntar: velocidad del vehículo, tipo de colisión (impacto frontal, lateral, roce lateral, impacto trasero o volcamiento), intrusión vehicular en la parte de pasajeros, dispositivos de prevención utilizados, despliegue de bolsas de aire, posición del paciente en el vehículo y el estado de otros pasajeros. Información de tratamiento y manejo que el personal prehospitalario estableció.

En caso de traumatismo penetrante: tiempo transcurrido de la lesión, tipo de arma, distancia del atacante (heridas por escopeta a órganos viscerales disminuyen cuando la distancia es mayor a 3 metros), número de lesiones por instrumento punzocortante o de proyectil de arma de fuego, cantidad de sangra en el área del accidente. Información adicional sobre la magnitud y la localización del dolor abdominal.

Causadas por un dispositivo explosivo, la posibilidad de lesiones viscerales de alta presión aumenta si la explosión ocurre en un espacio cerrado y cuando la distancia del paciente es menor.

Perscusión y palpación Examen físico Inspección De acuerdo a la circunstancias paciente sin ropa. Abrasiones, contusiones por medios de fijación, laceraciones, heridas penetrantes, impactación por cuerpos extraños. Rotar cuidadosamente Cubrir al finalizar Auscultación Presencia o ausencia de ruidos intestinales. Saangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir íleo resultando la pérdida de ruidos intestinales. No especifico. Hallazgo normal al inicio. Perscusión y palpación Movimientos leves del peritoneo puede sugerir signos de irritación peritoneal. La resistencia muscular involuntaria signo de irritación peritoneal confiable.

Hemorragia masiva después de fractura pélvica Evaluación de la estabilidad pélvica Hemorragia masiva después de fractura pélvica Compresión manual de la espina iliaca anterosuperior o de las crestas iliacas. Movimientos anormales o dolor óseo sugieren fractura. Sustitución de la maniobra por RX. Valoración uretral, perineal y rectal Presencia de sangre en el meato uretral indicio de desgarro uretral. Inspección del escroto y periné para buscar equimosis o hematomas. Tono del esfínter en pacientes con trauma cerrado, posición de la próstata. Presencia de sangre sugiere perforación intestinal. Examen vaginal Laceración vaginal por fragmentos óseos o por heridas penetrantes.

Sonda gástrica Sonda urinaria Aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de un lavado y aspirar contenido gástrico reduciendo riesgo de aspiración. Presencia de sangre indicio de lesión en el esófago o del tracto gastrointestinal superior. Sonda urinaria Etapa precoz: aliviar la retención de orina, descomprimir la vejiga y permitir el monitoreo del gasto urinario como un índice de perfusión tisular. La hematuria constituye una señal de lesión del tracto genitourinario y de los órganos intraabdominales no renales.

Otros estudios… Examen radiológico abdominal: placas AP de tórax y pelvis. Placa decúbito de tórax para descartar un hemotórax, un neumotórax o para valorar la presencia de aire en la cavidad peritoneal. Para determinar el transcurso del proyectil se puede pedir placa abdominal en posición supina

Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado (FAST): hemoperitoneo, posibilidad de lesión en víscera hueca. Obesidad, presencia de aire subcutáneo y operaciones abdominales previas comprometen la utilidad del FAST. Se puede describir el taponamiento cardiaco que es otra causa de hipotensión sin hipovolemia.

Paciente con herida penetrante en flanco derecho Paciente con herida penetrante en flanco derecho. En el ECOFAST realizado se observó líquido libre en espacio hepatorrenal sugestivo de hemoperitoneo 

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Identificación de hemorragia o la posibilidad de lesión de úlcera hueca. Debe ser realizado por el equipo quirúrgico a cargo de los pacientes hemodinámicamente inestables y múltiples lesiones cerradas. El aspirado de sangre libre, contenido gastrointestinal, bilis a través del catéter de lavado es indicación de una laparotomía.

TAC de abdomen: uso en pacientes hemodinámicamente estables. Información específica de la lesión a víscera. Algunas lesiones diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas en la TAC. En lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal y de su mesenterio y muchos cirujanos toman este hallazgo como indicación para laparotomía temprana.

Tac 2 paciente con herida penetrante abdominal que presentó hematoma pancreático (*) con focos de sangrado activo (flecha) y hemoperitoneo

Evaluación del trauma cerrado LPD FAST TAC O US VENTAJAS Diagnostico temprano Realización rápida Sensibilidad de 98% Detección de lesiones intestinales NO INVASIVO Repetible Más específicos Sensibilidad del 92 a 98% DESVENTAJAS INVASIVO Baja especificidad Erróneo en lesiones de diafragma o retro peritoneo Depende del operador Se distorsiona con el gas o aire subcutáneo Erróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreas y lesiones de órganos sólidos Mayor costo y tiempo Erróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreas Requiere traslado

Evaluación del trauma penetrante Exploración local de la herida Examen físico seriado Lavado peritoneal diagnóstico o TAC para lesiones punzocortantes

Etapa I: Quirófano • Control de la hemorragia • Control de la contaminación • Empaquetamiento intraabdominal • Cierre temporal Etapa II: UCI • Recalentamiento central. • Corregir acidosis. • Coagulopatía. • Optimizar hemodinámica. • Apoyo ventilatorio. • Identificar lesiones. Etapa III: Quirófano • Retiro del empaquetamiento • Reparaciones definitivas • Cierre de la pared abdominal