Método de Weed

ESTRUCTURA

 Datos Generales  Motivo de Consulta  Historia de la Enfermedad Actual

REVISIÓN POR SISTEMAS

 Datos de Laboratorio:

PROBLEMAS

COMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS

NO ES UN PROBLEMA:  PROCESO RESPIRATORIO  DESCARTAR  “HIPOTIROIDISMO” “PROBABLE HEPATITIS” “PROBABLE CARDIOPATIA”

EJEMPLO  EDY PÉREZ, 19 años, masculino, agricultor, soltero, Proc. San Martín Sacatepequez.  MC Ingestión de Sustancia desconocida de mas o menos 1 hora de evolución  HEA: Padre de paciente refiere que fue a una fiesta y consumió alcohol (+/- 11 cervezas) y que al regresar a casa agarró una botella de “veneno” y aparentemente le dio tres tragos grandes, vomitando después de cada trago y luego se queda tirado afuera de la casa y le encuentran olor a este veneno y deciden traerlo a este centro

ANTECEDENTES: Médicos Quirúrgicos Traumáticosno refieren Alérgicos Psiquiátricos

EXAMEN FÍSICO: PESO: ____62Kg_____TALLA: __1.67 mts____ IMC: ___22____ TEMPERATURA: ___37 º C_P/A: 100/70 mmHg__ FC: _120X`_ FR:__20 X`_ Apariencia General: Pte en malas condiciones generales, con alteración de la conciencia, irritable______________________

Piel y faneras: de aspecto nl.________________________________________ Ganglios:_No_se palpan adenopatías_______________________________ Cabeza: Normocéfalo____________________________________________ Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, mióticas______________________ Oídos: de aspecto nl____________________________________________ Nariz: de aspecto nl_____________________________________________ Orofaringe: mucosa húmeda, sin lesiones, fetidez a herbicida_________ Cuello: simétrico, móvil__________________________________________ Tórax: Simétrico y expandible, con fasciculaciones en región anterior__ Mamas: De aspecto nl________________ ___________________________ Pulmones: Con adecuada ventilación_______________________________ Corazón: Rítmico, taquicárdico, sin soplos____________________________ Abdomen: Plano, RI disminuídos, blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpa visceromegalia______________________________ Genitales externos e internos: de aspecto normal_____________________ Extremidades: Simétricas, normorrefelxia en MI y MS, FM no evaluable por condición de paciente. Babinsky negativo.

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS Ingestión de herbicida Ingestión de alcohol Alteración de la conciencia Fasciculaciones en tórax anterior

Hoja de Trabajo

NOTA DE EVOLUCIÓN FECHA: Paciente masculino de 45 años, en su 2do día intrahospitalario, con impresiones clínicas: - Datos Subjetivos: Paciente refiere tos sin expectoración Datos Objetivos: Signos Vitales Examen físico Datos Nuevos: Plan Diagnósitco Plan Terapéutico Comentario: