ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO Dra. Karla Saldivar R1 GO

Cambios Durante el Embarazo Anatómicas Fisiológicas Bioquímicas Estado Fisiológico

Cambios Durante el Embarazo Inicio: Poco después de la fecundación Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional

CAMBIOS METABÓLICOS

Aumento de peso Debido a: útero y su contenido mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular depósito de grasas Promedio: de 12.5 kg Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

Aumento de Peso 12500 10 sem 20 sem 30 sem 40 sem Feto 5 300 1500 3400 Placenta 20 170 650 LA 30 350 750 800 Útero 140 320 600 970 Mamas 45 180 360 405 Sangre 100 1300 1450 Liq.extravascular 80 1480 Tejido Adiposo 310 2050 3480 3345 Total (gramos) 4000 6500 12500

Aumento lineal: 340-454g/sem

Ganancia de peso, hemodilución, anemia, elevación del casto cardiaco METABOLISMO HIDRICO ↓de la osmolaridad plasmática 8-10mOm/kg Retención sodio (900 mEqde sodio) 60 % es contenido en la unidad fetoplacentaria. Aumento de la reabsorción tubular de sodio Cambios Renina-Angiotensina-Aldosterona Cambios en el Umbral de la sed y ADH Incremento en volumen sanguíneo materno (1,500 a 1,600 ml) Aumento agua corporal (6.5-8.5 litros). Ganancia de peso, hemodilución, anemia, elevación del casto cardiaco

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática No cambia vida media Efecto diabetogénico Resistencia periférica a la insulina: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayor

Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma  METABOLISMO DE GRASAS Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma  Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centrales Con la evolución grasa materna decrece Semana 36 LDL alcanzan su máximo HDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene

Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL LDL → 148 ± 5mg/dL HDL → 59 ± 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento

Leptina Hormona peptídica secretada por el tejido a diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energía Cifras  progresivamente, máximo en el 2do trimestre 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio su filtración glomerular  pero su excreción no cambia por > resorción tubular Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático Calcio sérico disminuye

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES El Cu aumenta por [ ] estrógenos Magnesio decrece Fosfato se mantiene dentro de los límites normales Equilibrio ácido-base y electrolitos: Hiperventilación: alcalosis respiratoria Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Volumen Sanguíneo: ↑ de 40-45% De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un ↑ 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: Cubrir demandas Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto

Aumento de volumen sanguíneo

Anemia en el Embarazo Por menor aporte de vitamínicos Acido fólico: 800 mcg Hierro 60-80 mg [] Hb a término promedio 12.5ml/dL Hb < 11.0ml/dL anormal Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico

HIERRO Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg Requerimientos de hasta 1000mg En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro

Hierro Incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos por admon de hierro exógeno en cantidades adecuadas Ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme  el vol sanguíneo La producción de HbF no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Hierro Depósito de hierro en una mujer joven es de 300 mg. El contendido total va entre 2 y 2,5 gr. Requerimiento de hierro en el embarazo 1000 mg: 300 mg directamente al feto y placenta 200 mg se eliminan por vías comunes de excreción (siempre, aunque exista déficit) 500 mg para eritrocitos (cada 1 ml de eritrocitos se necesita 1,1 gr. hierro) casi la totalidad se utiliza en al segunda mitad del embarazo

Eritrocitos: Retículocitos: 2-4% Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml. Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40) Disminución del bicarbonato plasmático Aumento 2,3 DFG Incremento de fragilidad osmótica de eritrocito

Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN) Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria ↑ de Proteína C reactiva hasta 100 ↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgA Aceptar injerto fetal semialogénico Fact. Complemento C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre

Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis Coagulación Riesgo de Tromboembolismo y Tromboflebitis Aumento de Factores: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII Disminución de Factores: XI, XIII Aumento de Plasminógeno ↑ casi 50% fribrinógeno Promedio:450 mg/ml Límite 300-600 mg/ml ↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑) Plaquetas ↓ (↑ancho y vol) Promedio: 213 mil/µl Trobocitopenia: <116 mil/µl Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Proteínas reguladoras Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml [] de antitrombina se mantiene constante ↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica Diafragma Elevado 4 cm Excursión diafragmática Aumentada Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a 103º Diámetro transversal Aumentado 2 cm Movilidad de la pared torácica Disminuida

Cambios Anatómicos

Volúmenes Modificación Cantidad Aumentado 300 ml 200 ml Disminuido Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo Volúmenes Modificación Cantidad Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Aumentado 300 ml Volumen Corriente (VC) 200 ml Volumen espiratorio de reserva (VER) Disminuido Volumen Residual (VR)

Capacidades Modificación Cantidad Aumentada 500 ml Disminuida 300 ml Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo Capacidades Modificación Cantidad Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Aumentada 500 ml Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Disminuida Capacidad Vital (VC + VIR + VER) 300 ml Capacidad Pulmonar Total No Alterada

Cambios de Volumen y Capacidades Disminución de la CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF), similar a la CAPACIDAD DE CIERRE (CC): si CRF es < que CC, se cierran los alvéolos, siendo perfundidos pero no oxigenados SHUNT e HIPOXEMIA ocurre en un 50% en posición supina. disminución CRF en: posición de litotomía y trendelemburg, obesidad y anestesia general. Ventilación: Aumenta desde las 10 sem en respuesta a cambios hormonales: la progesterona sensibiliza el centro respiratorio al CO2, lo que conlleva a: Ventilación minuto aumenta en un 50%. Aumento del volumen corriente en un 40%. Aumento de la frecuencia respiratoria en un 15%. Disminuye la resistencia de la vía aérea, por efecto de la progesterona en el músculo bronquial.

ESTADO DE HIPERVENTILACIÓN RELATIVA La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg. ESTADO DE HIPERVENTILACIÓN RELATIVA

Gases en sangre Disminución de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. Así junto: Aumento de vol. minuto La capacidad Hb total de transporte de Vol. corriente O2 se aumenta.

Equilibrio ácido base y gases sanguíneos No Grávida Grávida PO2 (mm Hg) 98-100 101-104 PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30 pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45 Bicarbonato (mEq/litro) 24-30 18-21 Déficit de base 0,07 3-4

SISTEMA CARDIOVASCULAR

PRESION ARTERIAL Presión sistólica: disminuye 10mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg Resultado de la disminución de la RVS Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

Aparato Cardiovascular Corazón: Cambio de posición Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca: Aumenta a 80-85 x´ En periodo expulsivo a 125 x´ Ruidos Cardiacos: Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistólico precordial

Aparato Cardiovascular Ruidos cardiacos Actividad hiperdinámica 1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos. La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólico Los soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.

Aparato Cardiovascular Miocardio Incremento de contractilidad Gasto cardiaco Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P 1er Periodo: incremento de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

Aparato Cardiovascular Volúmen minuto Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con aumento del volúmen sistólico

EKG Desviación del eje eléctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Extrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular

Aparato Cardiovascular Riego Sanguíneo Uterino Aumenta 500 a 700 ml X´ 80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio Riego Sanguíneo de Extremidades Disminuido Sistema Venoso PVC 2 a 4.6 cm H2O

Efecto de la posición materna en el GC: Toda embarazada en posición supina tiene un grado de compresión aorto-cava RV se desvía por las venas azigos y plexo epidural pero es insuficiente Como compensación aumenta la FC y Volumen Sistólico. En un 10% de las embarazadas ocurre una bradicardia refleja con incapacidad de mantener el tono adecuado, a pesar del retorno venosos compro-metido, por lo tanto se debe evitar la posición supina.

Renina, angiotensina II y volumen plasmático Prostaglandinas Factores que controlan la reactividad vascular en el embarazo: Presencia de vasodilatadores y natriuréticos: Renina, angiotensina II y volumen plasmático Prostaglandinas Progesterona AMP cíclico Endotelina Disminución P° Arterial 10-20%: 5-10 mm/Hg de la PAD-PAM: Refractariedad a sustancias hipertesoras.

APARATO DIGESTIVO

APARATO DIGESTIVO Gingivitis Saliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforo Ptialismo Pirosis Disminución del peristaltismo Colestasis intrahepatica Aumento de colesterol sérico y FA

APARATO DIGESTIVO Boca y esofago Cambios mínimos Encías blandas e hiperemicas Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30-70%)

APARATO DIGESTIVO Estómago Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica

APARATO DIGESTIVO HIGADO No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado. Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

APARATO DIGESTIVO HIGADO Sin cambios: Disminución: ALT, AST. Albúmina Bilirrubinas Relación albúmina/globulinas Protrombina Conclusión: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar

Vesícula biliar Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares Acción de la progesterona en el musculo liso biliar. Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares Estrógenos disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares

INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito. Aumento de la reabsroción de H2O y Na. Constipación (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO

SISTEMA URINARIO Aumento del volumen renal Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50% Glucosuria, aminoáciduria, etc.

SISTEMA URINARIO TFG (50%) y FPR Cambios anatómicos Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%). Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona) Reflujo vesicoureteral infecciones del TU Aumento de la presión intravesical Hemodinámica renal TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

SISTEMA URINARIO Función tubular renal Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno. Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo). Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU. Excreción selectiva de aminoácidos

APARATO REPRODUCTOR

ÚTERO Sin embarazo: En embarazo a término: Estructura sólida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen En embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen

UTERO Distención e Hipertrofia de las células musculares Incremento de tejido elástico Acumulo de tejido fibroso Estos agregan fuerza a la pared uterina En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos

UTERO Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina Hasta la semana 12 por distención mecánica de los productos de la concepción Crecimiento uterino más notorio en el fondo Posición de la placenta → la porción que la rodea

Disposición de las células musculares Capa externa Capucha, forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos Capa media: red densa de fribras musculares, perforada por vasos sanguíneos Principal porción Cada célula tiene una doble curvatura, forma similar a aun “8”

Disposición de las células musculares Capa interna: fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino

Tamaño, forma y posición Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis Aumenta rápidamente en longitud → ovoide Contacto con la pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba Casi hasta alcanzar el hígado Dextrorrotación Tensión sobre ligamentos anchos y redondos

Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan el “falso trabajo de parto”

Riego sanguíneo útero placentario Riego adecuado del espacio intervelloso Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo Retiro de desechos metabólicos RUP ↑ progresivamente alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término

Control del riego sanguíneo Uteroplacentario Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos) Riego maternoplacentario → Vasodilatación Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular

> sensibilidad a la adrenalina y noradrenalina Insensibilidad a los efectos presores de la angiotensina II NO ↓ resistencia vascular Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia

CERVIX Edema, reblandecimiento y de ↑ vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar) Hipertrofia e hiperplasia del tejido glandular → Producción de moco viscoso → obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona Cristalización fragmentaria (patrón helecho). Células basales cerca de la unión escamocilíndrica → cambios histológicos inducidos por los estrogénos

“Erosiones” cervicales Eversión glándulas y epitelio endocervicales. La “erosión” durante el embarazo es raramente inflamatoria.

OVARIOS Cuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas →Progesterona Relaxina →Principal acción biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, ↑laxitud de art. periféricas → cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazón Luteoma del embarazo Tumor ovárico sólido Exageración del cuerpo lúteo Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa sólida uni o bilateral con características quísticas

Quistes tecaluteínicos Lesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo Asintomática Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia ↑ hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes Trompas de falopio Musculatura poca hipertrofia Epitelio más aplanado Pueden desarrollarse células

Vagina y periné ↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo) glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH ácido (3.5) ↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso