MASK-Allergy diary De las guías a la vida real Désirée Larenas Linnemann, MD, FAAAAI, Dist.Intl.FACAAI Allergist and Pediatrician Hospital Médica Sur, Mexico City National Coordinator Mexican Guidelines on Asthma 2016 Country coordinator ARIA, México Chair EAACI International Societies Council Task Force on immunotherapy Guidelines 2015-16: European Academy EAACI Past-Chair immunotherapy committee, American Academy AAAAI Chair immunotherapy committee Mexican College CMICA
ARIA México 2014, transculturización de una guía En nombre de CMICA y todo el grupo de Alergólogos, ORL, Neumólogos, Pediatras y Médicos de 1er contacto que participaron en el desarrollo de la guía. ARIA México 2014 Accesible En la página de Nieto Editores En forma de lectura amigable, y apto para bajar a aparatos móviles en: www.guiasdealergia.com Prefacio Dr. Carlos Baena-Cagnani Prevención primaria, secundaria y Tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma 122 páginas, múltiples figuras y tablas Incluyendo algoritmo de tratamiento, tabla de seguridad de los antihistamínicos y corticoesteroides tópicos nasales.
2 Casos clínicos
Niño, 9 años Viene a su consultorio: interconsulta del pediatra. Tx: CEI+LABA dosis media y montelukast, aseo nasal Acaba de salir del hospital después de 2 internamientos por crisis asmática en 2 meses (Jun y Jul) Fan de Soccer: quiere regresar a jugar IgE 150 IU/mL y SPT positiva para Fresno (Fraxinus) y ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus). ¿Cuál será su primer ajuste en el manejo? CEI dosis alta, el resto igual Agregar omalizumab Agregar inmunoterapia Otro
Caso 1 Femenino 14 años Se enferma a cada rato de ‘gripa’ ¿Qué es gripa? Siempre le salen mocos Se pica la nariz Estornuda cada mañana Obstrucción intermitente Tiene síntomas casi diarios, pero no afectan sueño ni actividad escolar. Exacerban cuando duerme en la casa de campo
Femenino 14 años EF: Leve eritema de conjuntiva Ojeras (‘allergic shiners’) Rinorrea hialina abundante Cornetes nasales con hipertrofia gr 2-3 MT normal, buen reflejo Campos pulmonares: nls
Diagnóstico: Hipertrofia adenoidea Pólipo nasal y sinusitis maxilar Rinoconjuntivitis alérgica moderada persistente exacerbada Rinoconjuntivitis alérgica leve persistente
Femenino 14 años Su médico decidió darle: EVOLUCION a los 3 meses Antibiótico Clorfeniramina tabl, mientras que tenga síntomas: indicación ‘PRN’ EVOLUCION a los 3 meses Problema ‘adolescencia’: Está siempre cansada, no se quiere levantar Le ve ojerosa Problemas escolares, bajo rendimiento. De repente conducta rara, se siente ‘de malas’ Mejoraron bien los síntomas nasales, pero cuando suspende antiH1 regresan >> sigue con antiH1 diario
Femenino 14 años Tabique Cornete inferior Puentes de secreción hialina
Femenino 14 años ¿Qué piensa, qué haría primero…?? Pediré estudios de extensión, p.ej. TAC SPN BHc, PCR Cambiaré tratamiento Descartaré otros diagnósticos, p.ej. Anemia Enf autoinmunes/infección crónica Depresión Pediré interconsulta sicólogo escolar
Contenido ARIA 2010 y ARIA México 2014 ARIA 2016 De las guías a su aplicación Telemedicina App: Diario de las Alergia por MACVIA-ARIA
Concepto ARIA: one airway, one disease Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma un esfuerzo conjunto con la OMS inició 2001 ‘Una vía aérea, una enfermedad’ Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene que descartar la presencia de la otra Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor Tratamiento Rinitis alérgica Tx: tópico Tratamiento Asma alérgico Tx: tópico Tx sistémico
ARIA update 2008
La nueva clasificación (ARIA) de la rinitis alérgica la divide en: (levante la tarjeta en respuesta correcta) Rinitis estacional y perenne Rinitis vasomotora y hormonal Rinitis intermitente o persistente y leve o moderada-grave Rinitis con o sin pólipos
Rinitis alérgica: clasificación Intermitente Síntomas < 4 días/sem o duración < de 4 sem Persistente Síntomas 4+ días sem y 4 sem o más Leve No afecta el sueño Actividades diarias, deportivas y juegos normales Actividad escolar y laboral normal Sin síntomas molestos Moderada severa Sueño afectado Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos Problemas en escuela/ trabajo Síntomas molestos ARIA, 2008
Estudio Nacional rinitis alérgica: centros según zonas climatológicas Seis zonas climatológicas en México (INEGI) Estudio Nacional rinitis alérgica: centros según zonas climatológicas Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20 Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Seis zonas climatológicas en México (INEGI) 53% HDM 44% Trees 35% Grass 36% Weeds 2 1 1 1 1 5 43% HDM 63% Trees 55% Grass 38% Weeds 3 5 5 5 3 (Semi)dry, (semi)hot. N = 101 Dry, temperate. N = 27 Semi-dry, temperate. N = 56 Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137 Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140 Humid rain all year long, semi-hot. N = 68 4 4 5 87% HDM 22% Trees 7% Grass 16% Weeds 67% HDM 54% Trees 6 4 Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20
Clasificación antigua de RA en cons Clasificación antigua de RA en cons.alergólogo según zonas climatológicas (N = 524) seasonal Total 80.0 Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.
Subtipos de rinitis alérgica, clasificación ARIA, según zona climatológica en México (N = 522) Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.
ARIA 2008 Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo Mod-severa Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo o CE intranasal (o cromonas) en rinitis persistente revisar paciente a las 2-4sem mejoría: sigue 1mes no mejoría: cambia a 3 Moderada-severa CE intranasal revisar paciente a las 2-4sem Mejoró No mejoró Cambia a 2 Revisa Dx, y sigue Tx cumplimiento por 1 mes infección??, otro Aumenta Rinorrea dosis CE Br.Ipratropio ‘Mocoso’ Tapazón agrega +descong. antiH1 o Ceoral No mejor >> Qx 1 2 3
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Calidad metodológica de literatura Pregunta clínica Calidad metodológica de literatura Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho Seguridad Preferencia paciente Costo Fuerza de la recomendación
GRADE: abordaje para evaluar calidad de evidencia Diseño estudio Agregar/quitar puntos según características Aumenta la calidad en caso de... Reduce calidad en caso de... Cálculo final de la calidad de evidencia Calidad de evidencia Randomizado (4) Efecto amplio*** Large Very large Dosis-respuesta Evidencia de un gradiente Confusores ... Reducirán un efecto demostrado, o Sugirirán un efecto espurio, cuando resultados no muestran efecto Limitaciones del estudio* Serias Muy serias Inconsistencia Seria Muy seria Los datos son indirectos Seriamente Muy seriamente Imprecisión** Bias de publicación Probable Muy probable Alta(4) Moderada (3) Observacional (2) Baja (2) Muy baja (1) * Generación adecuada de la secuencia, cegamiento de asignación del tratamiento, cegamiento de pacientes/ personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupción del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia. *** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de más de una DE; efecto muy amplio = riesgo relativo< 0.2.17 Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76
ARIA 2010
ARIA México 2014: transculturización de una Guía Coordinadora general: Désirée Larenas Linnemann José Luis Mayorga Butrón2, Andrés Sánchez González3, Arturo Ramírez García4, Miguel Medina Ávalos5, Marco Antonio Figueroa Morales6, B. Beatriz Montaño Velázquez7, Gabriel Montes Narváez8, Sergio Romero Tapia9, Hector Stone Aguilar10, Luis Xochihua Díaz11, Jorge Salas Hernández12, Héctor Hernán Ruiz13, Miguel A. Betancourt Suárez14, Maria del Carmen Cano Salas15, Lorenzo Curiel Aceves16, Javier Dibildox Martínez17, Margarita Fernández Vega15, Carlos García Bolaños18, Fernando Iduñate Palacios19, M. Alejandro Jiménez Chobillon20, Doris N. López Lizárraga21, Juan José Matta Campos22, Jorge Olvera Salinas8, Maria Antonia Rivera Gómez23, Cesar Virgen Ortega24, Blanca Del Río Navarro25, Alfredo Arias Cruz26, Antonio Sacre Hazouri27, Ambrocio Aguilar Aranda13, Rodrigo Vásquez Del Mercado Cordero28, Raúl Humberto Barnica29, Liliana Velasco Hidalgo30, Cecilia Solis Galicia31.
ARIA México 2014 Apoyo científico: A2DAHT Otorrinolaringólogos: SMORL-CCC FESORMEX-CCC Alergólogos: CMICA COMPEDIA Médicos generales y familiares ANMG&F Pediatras CONAPEME SMP Neumólogos CMNyCT CMNPed Apoyo científico: A2DAHT Avalado por Academia Nacional de Medicina
ARIA México 2014
Patrocinadores mayores Patrocinadores menores
Preguntas clínicas ARIA México 2014 y Opinión de los pediatras
SurveyMonkey® encuesta Médicos pediatras 139 respuestas Médicos grals+ familiares 177 respuestas Otorrinolaringólogos 184 respuestas Alergólogos 129 respuestas Neumólogos 63 respuestas Total 692 respuestas, 594 completas (81%)
Bloque 1 Prevención primaria
1. Para prevenir alergia: ¿debe indicarse exclusivamente lactancia materna? No
1. Para prevenir alergia: ¿debe indicarse exclusivamente lactancia materna? Sugerimos: SI Alergo MG Ped ORL
Para reducir el riesgo de desarrollar alergias/sibilancias/asma en los niños: ¿deben niños y mujeres embarazadas evitar exposición a humo de cigarro? Sí No
Para reducir el riesgo de desarrollar alergias/sibilancias/asma en los niños ¿deben niños&mujeres embarazadas evitar exposición a humo de cigarro? Alergo Recomendamos: SI MG Ped ORL
4. Tomando en cuenta el riesgo de desarrollar alergia y asma: ¿Pueden lactantes y pre-escolares sin alergia a animales convivir con mascotas en casa? Sí No
4. Tomando en cuenta el riesgo de desarrollar alergia y asma: ¿Pueden lactantes y pre-escolares sin alergia a animales convivir con mascotas en casa? Alergo Sugerimos: SI MG No No Sí Sí Ped ORL No No Sí Sí
2. Para prevenir el desarrollo de alergia en el recién nacido: ¿Debe indicarse una dieta libre de alergenos a mujeres embarazadas o lactando? Sí No
2. Para prevenir el desarrollo de alergia en el recién nacido: ¿Debe indicarse una dieta libre de alergenos a mujeres embarazadas o lactando? Sugerimos: No MG Ped ORL
Como parte del tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe indicarse lavado nasal? No
Como parte del tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe indicarse lavado nasal? Sugerimos: SI MG Ped ORL
Bloque 3 Tratamiento de rinitis alérgica (I) Antihistamínicos, antileucotrienos
Los antihistamínicos sedantes (marquen el correcto) Pueden ayudar para que el paciente duerma mejor Dan más potencia a los no sedantes cuando se combinan No se deben usar en la rinitis alérgia, ni en adulto, ni en niños Tienen su lugar en el manejo de los niños con rinitis alérgica 1 y 2 son correctos
Estereo imagen de fijación de difenidramina a nivel cerebral Antihistamínico 2ª generación Difenidramina 30mg Dr. Tashiro1 desarrolló un sistema para documentar la penetración cerebral de ciertos antihistamínicos. Mediante ciertas técnicas de estereo imagen cerebral se logró documentar en qué áreas difenidramina se fija. MENSAJE: mejor un antihistamínico NO sedante para no causar demasiado alteración del estado de alerta. Imágenes facilitados por el Dr. Tashiro. Tashiro, M., X. Duan, et al. (2008). "Brain histamine H1 receptor occupancy of orally administered antihistamines, bepotastine and diphenhydramine, measured by PET with 11C-doxepin." Br J Clin Pharmacol 65(6): 811-21 Adaptado: Tashiro Br J Clin Pharmacol 2008
Penetración SNC de antihistamínicos (1ª y 2ª gen.)
Efecto de antihistamínicos sobre aprendizaje en niños P = 0.007 (niños atópicos vs. niños normales) P = 0.002 (niños atópicos con DIF vs. normales) * Puntaje compuesto de aprendizaje ** El aprendizaje se ve afectado directamente con antiH1 sedantes de 1ª generación. Nuevamente el mensaje: mejor no usar antihistamínicos sedantes, ni en adultos, pero tampoco en niños. Además el buen tratamiento con (des)loratadine hasta mejor el desempeño, afectado por el estado atópico del paciente. Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:121-126
Cetirizina aumenta la latencia a nivel cerebral SE observa un aumento de la latencia con dosis normal de cetirizina, 10mg.
Antihistamínicos: Tabla dosis con sedación AntiH1 1ª generación: sedación desde dosis recomendadas AntiH1 2ª generación Cetirizina (>10 mg) Levocetirizina (>5 mg) Acrivastina (>16 mg) Terfenadina (>360 mg) Loratadina (>20 mg) Desloratadina (>20 mg) Fexofenadina (>540 mg) Sedación: frecuencia para Cetirizina 5 mg 11% 10 mg 15% 20 mg 21% 30 mg ?
Bloque 3 Tratamiento de rinitis alérgica (I) Antihistamínicos, antileucotrienos
12. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse un anti-histamínicos H1 oral? No
no sedante, sin interacción enzimas hepáticas 12. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse un anti-histamínicos H1 oral? Recomendamos: SI, no sedante, sin interacción enzimas hepáticas Sugerimos: SI: nueva generación, poco sedante, leve interacción hígado MG Ped ORL
13. En cuanto a los antihistamínicos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse de 1ª generación o de nueva generación? 1ª generación Nueva generación
Recomendamos: nueva generación 13. En cuanto a los antihistamínicos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse de 1ª generación o de nueva generación? Recomendamos: nueva generación MG 1ª gen. Nueva Ped ORL
14. Para prevenir sibilancias o asma en niños pre-escolares con otras patologías alérgicas: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 orales? Sí No
14. Para prevenir sibilancias o asma en niños pre-escolares con otras patologías alérgicas: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 orales? Sugerimos: No MG Ped ORL
15. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 intranasales? No
15. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 intranasales? Sugerimos: Sí MG Ped ORL
16. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse H1 orales de nueva generación o anti-histamínicos intranasales? H1 orales de nueva generación Anti-histamínicos intranasales
H1 oral de nueva generación 16. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse H1 orales de nueva generación o anti-histamínicos intranasales? Sugerimos: H1 oral de nueva generación MG Ped ORL
17. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-leucotrienos orales?
17. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-leucotrienos orales? Sugerimos: SI MG Ped ORL
18. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse anti-histamínicos orales de nueva generación o anti-leucotrienos orales ? Anti-histamínicos orales de nueva generación o Anti-leucotrienos orales
H1-oral de nueva generación 18. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse anti-histamínicos orales de nueva generación o anti-leucotrienos orales? Sugerimos: H1-oral de nueva generación MG aLT aH1 Ped ORL
Bloque 4 Tratamiento de rinitis alérgica (II) Corticoesteroides
Existe diferencia entre los corticoesteroide intra-nasales en potencia y en seguridad. Cuáles tienen la menor biodisponibilidad…? Mometasona y beclometasona Ciclosonide y Mometasona Fuorato de Fluticasona y Budesonide Ciclosonide y budesonide
Efecto Celular de Corticoesteroide Eosinófilo Célula epitelial Número Citocinas Mediadores citocinéticos Fuga Receptores B2 Secreción mucosa Linfocito T Célula endotelial GLUCOCORTICOIDE Mastocito Músculo liso Macrófago Glándula mucosa Célula dendrítica
Efectos adversos asociados al uso de glucocorticoides Czock, K. M. Clin Pharmacokinet 2005; Pujols, T. Allergy 2000; Goodman and Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica; Middleton Allergy Principles and Practice 2003
Biodisponibilidad de los Corticoides Intranasales Spray nasal Mucosa nasal Pasaje a través de la mucosa nasal Nariz y faringe posterior Fracción ingerida (> 50% de la dosis) Absorción nasal Hígado Tracto GI Absorción en el intestino Fármaco activo no metabolizado Circulación sistémica Inactivación en “primer paso” Modificado de Allen DB J Allergy Clin Immunol 2000; 106 (4, suppl): S179-S190
Biodisponibilidad CE Intranasales 44% Beclometasona1 Triamcinolona2 22% 10% Budesonida3 <2% Fluticasona4 £0,1% Mometasona5 20 40 60 80 100 Biodisponibilidad (%) 1. Beconase® PI. At: htpp://rxlist.com; 2. Buck M Ped Pharmacotherapy; 2001, Vol 7: Number 5; 3. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 4. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com; 5. Nasonex® PI. At: http://www.nasonex.com.
Bloque 4 Tratamiento de rinitis alérgica (II) Corticoesteroides
19. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales? Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
Adultos: Recomendamos: SI 19. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales? Adultos: Recomendamos: SI Niños: Sugerimos: SI MG Ped ORL
24. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intramusculares? No
24. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intramusculares? Recomendamos: No MG Ped ORL
Bloque 6 Inmunoterapia
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No 33. En pacientes PEDIÁTRICOS con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBCUTÁNEA para el tratamiento? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
33. En pacientes PEDIÁTRICOS con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBCUTÁNEA para el tratamiento? Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No 35. En pacientes pediátricos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBLINGUAL para el tratamiento? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
35. En pacientes pediátricos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBLINGUAL para el tratamiento? Alergo Sugerimos: Sí MG Ped ORL
46. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia subcutánea? Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
46. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia subcutánea? Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No 47. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
47. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual? Sugerimos: Sí Alergo MG Ped ORL
Bloque 7 Tratamiento rinitis alérgica y asma
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No 42. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿Debe usarse un anti-histamínico H1 oral para el tratamiento del asma? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
42. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿Debe usarse un anti-histamínico H1 oral para el tratamiento del asma? Sugerimos: No Ped ORL
Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No 44. Para el tratamiento de la rinitis alérgica y asma: ¿deben corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma? Sí Generalmente sí, pero no siempre Generalmente No, pero a veces sí No
44. Para el tratamiento de la rinitis alérgica y asma: ¿deben corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma? Sugerimos: No MG Ped ORL
Guía de Bolsillo
Flujograma para el paciente con rinitis
Ocupación de receptores (%, DE*) Anti-histamínicos H1 y su penetración a nivel del sistema nervioso central: % de ocupación de receptores cerebrales. 0mg, VO Anti-histamínico Dosis Ocupación de receptores (%, DE*) Alto grado de sedación d-chlorfenamina 5mg, IV 84.5 Ketotifeno 1mg, VO 77 Hidroxizina 30mg, VO 71 Difenidramina 55.5 d-chlorfeniramina 2mg, VO, DU 53.0% (33.2%) Medio grado de sedación Oxatomida 41 Astemizol 10mg, VO 29 Cetirizina 20mg, VO 24 Mequitazina 3mg, VO 22% Azelastina 20.5% Bajo grado de sedación Bepotasina 14.5% Olopatadina 5mg, VO 14% 13.5% Terfenadina 60mg, VO 12.3% Loratadina 10mg, VO, DU 11.7% (19.5%) Ebastina 9.8% Epinastina 7.8% Fexofenadina 120mg, VO 1.9% Bilastina -3.92% Desloratadina, levocetirizina son metabolitos activos de esta categoría. Rupatadina 10mg demostró no afectar el conducir. OJO: Astemizol y terfenadina están relacionados con efectos cardiotóxicos (alargamiento del intervalo QTc) * Yanai, K., et al. (2011). "Positron emission tomography evaluation of sedative properties of antihistamines. Expert Opin Drug Saf 10(4): 613-622.
Corticoesteroides intranasales: seguridad Datos de alarma Indicaciones para referir paciente a especialista
ARIA 2016 MACVIA ARIA App Jean Bousquet, Montpelier, France
En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de CEin+AHOral versus CEin solo?
En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de CEin+AHO versus CEin solo?
En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de CEin+AHO versus CEin solo?
En el tratamiento de pacientes con PAR, debe usarse una combinación de CEin+AHOral versus CEin solo?
Algunas preguntas clínicas clave ARIA 2016 Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a combination of intranasal H1-antihistamine (INAH) and intranasal corticosteroid vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a combination of an intranasal H1-antihistamine and an intranasal corticosteroid vs. intranasal H1-antihistamine alone be used for treatment of allergic rhinitis? Should a leukotriene receptor antagonist (LTRA) vs. an oral H1-antihistamine be used for treatment of allergic rhinitis? Should an intranasal H1-antihistamine vs. an intranasal corticosteroid be used for treatment of allergic rhinitis? Should an intranasal H1-antihistamine vs. an oral H1-antihistamine be used for treatment of allergic rhinitis?
SAR 1: Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Recommendation 1A In patients with seasonal allergic rhinitis, we suggest either a combination of an intranasal corticosteroid with an oral H1-antihistamine or an intranasal corticosteroid alone (conditional recommendation | low certainty of evidence) Values and preferences ARIA guideline panel acknowledged that the choice of treatment would mostly depend on patient preferences and local availability and cost of treatment. Panel members assumed that in the majority of situations, potential net benefit would not justify spending additional resources. Explanations and other considerations This is a conditional recommendation, thus different choices will be appropriate for different patients – in settings where additional cost of OAH is not large and/or patient values and preferences differ from those assumed by guideline panel members, a combination therapy may be a reasonable choice, especially in patients not well controlled with INCS alone, those with pronounced ocular symptoms or those commencing treatment because of likely faster onset of treatment effects. This recommendation concerns regular use of newer, less sedative OAH and INCS in seasonal AR. For older OAHs with more sedative effects the balance of desirable and undesirable effects may be different.
PAR 1: Should a combination of oral H1-antihistamine (OAH) and intranasal corticosteroid (INCS) vs. intranasal corticosteroid alone be used for treatment of allergic rhinitis? Recommendation 1B In patients with perennial allergic rhinitis, we suggest an intranasal corticosteroid alone rather than a combination of an intranasal corticosteroid with an oral H1-antihistamine (conditional recommendation | very low certainty of evidence) Explanations and other considerations Currently available evidence suggests that there is no additional benefit from a combination therapy compared to INCS alone and there may be additional undesirable effects. This recommendation is conditional because of sparse information, thus, very low certainty of the estimated effects.
Algunas preguntas clínicas clave ARIA 2016 Medicamento Comparador Recomendación/sugerencia Calidad de evidencia CE in + AH oral CE in SAR: cualquier de los 2 PAR: CE in ●● ● CE in + AH in PAR: cualquier de los 2 ●●● AH in SAR: CE in + AH in ALT AH oral PAR: AH oral SAR: CE in
De las guías a la vida real: MASK
De las guías a la vida real: MASK Rinelon Aviant Mi inmunoterapia
De las guías a la vida real: MASK
Niño, 9 años Viene a su consultorio: interconsulta del pediatra. Tx: CEI+LABA dosis media y montelukast, aseo nasal Acaba de salir del hospital después de 2 internamientos por crisis asmática en 2 meses (Jun y Jul) Fan de Soccer: quiere regresar a jugar IgE 150 IU/mL y SPT positiva para Fresno (Fraxinus) y ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus). No se ha manejado la nariz. Sinusitis? Hipertrofia adenoidea? Trate la vía respiratoria alta! Considere Inmunoterapia Si aún descontrol: considere anti-IgE Bajo protección con anti-IgE: Inmunoterapia
Femenino 14 años ¿Antihistamínico 1ª generación diario? ¿Antihistamínico-D? Tópico ¿Aseo nasal? ¿Vasoconstrictor tópico? ¿Antihistamínico tópico? ¿Esteroide tópico? ¿Inmunoterapia?
ARIA México 2014, transculturización de una guía En nombre de CMICA y todo el grupo de Alergólogos, ORL, Neumólogos, Pediatras y Médicos de 1er contacto que participaron en el desarrollo de la guía. ARIA México 2014 Accesible En la página de Nieto Editores En forma de lectura amigable, y apto para bajar a aparatos móviles en: www.guiasdealergia.com Prefacio Dr. Carlos Baena-Cagnani Prevención primaria, secundaria y Tratamiento de la rinitis alérgica y su impacto sobre el asma 122 páginas, múltiples figuras y tablas Incluyendo algoritmo de tratamiento, tabla de seguridad de los antihistamínicos y corticoesteroides tópicos nasales.