POR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS IVÁN OSORIO SABOGAL Medico Psiquiatra

La enfermedad adictiva Dependencia Características del consumo Factores de riesgo en relación al consumo de sustancias psicoactivas Factores generales que condicionan el inicio Bases Neurobiológicas de la conducta adictiva Modelos explicativos de las drogodependencias Formas de consumo Criterios diagnósticos Entrevista diagnostica Diagnostico Dual y comorbilidad Generalidades del tratamiento

“La felicidad es una ilusión. Solo el sufrimiento es real.” Voltaire

ADICCION ES EL ANSIA VEHEMENTE, BUSQUEDA ACTIVA Y USO COMPULSIVO E INCONTROLABLE DE DROGAS PARA PROPOSITOS NO MEDICOS, A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN LA SALUD Y EN LO SOCIAL. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, INSTITUTE OF MEDICINE, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

Dependencia a las drogas Estado crónico y recurrente, caracterizado por la búsqueda y uso compulsivo prioritario, esta en relación con la predisposición biológica y los efectos cerebrales de la droga No depende de la capacidad de provocar síndrome de abstinencia: (anfetaminas, marihuana, cocaína, nicotina) estado afectivo negativo disforia, depresión, irritabilidad, ansiedad (Wickelgren, 1997)

Dependencia como síndrome Final del proceso que inicia con el consumo experimental pasando por el consumo social y avanzando hasta el abuso, la tolerancia y la búsqueda

Tolerancia Aumento paulatino de la cantidad de sustancia necesaria para producir el mismo efecto Disminución del tiempo durante el cual una determinada cantidad de sustancia genera un efecto subjetivo en el consumidor

SÍNDROME FISIOLOGICO DE ABSTINENCIA Reacción fisiológica similar al estrés: aumento de HLC en amígdala cortisol Aumento de actividad de canales de Na+ por aumento del AMPc Hiperactivación glutamatérgica (Nestler & Aghajanian, 1997)

Refuerzo Refuerzo positivo Refuerzo negativo Cuando el estimulo incrementa la respuesta de una conducta Refuerzo negativo El estimulo aumenta la conducta que evita o previene su presentación

Dependencia de sustancias en el DSM-IV Patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar significativo expresado en tres o mas de: Tolerancia Abstinencia Aumento de la cantidad o tiempo de uso Deseo persistente o esfuerzo infructuoso Empleo de tiempo en actividades para conseguir la sustancia Reducción de actividades sociales Se continua tomando la sustancia a pesar de problemas

Formas de consumo OMS UNESCO Experimental Experimental Ocasional Ocasional Episódico Habitual Sistemático Compulsivo

SITUACION ACTUAL

Tendencia en el abuso de drogas en EUA 54.7% de los adultos ha utilizado alguna vez una droga ilícita (  0.6) 25.9% las usaron en el mes pasado (  0.3) 43% creen que 5 tragos, 1 o 2 veces a la semana es poco riesgoso () 25% creen que el uso de marihuana 1 o 2 veces es poco riesgoso ()

ESTUDIO NACIONAL DE SALUD MENTAL Prevalencia de trastornos por uso de sustancias (alguna vez en la vida) % % Abuso de alcohol 13.2 1.6 Dependencia a alcohol 4.7 0.3 Abuso de drogas 2.1 0.1 Dependencia de drogas 1.2 0.2 Dependencia de nicotina 2.9 0.5 Cualquier trast. por uso de sust. 20.8 2.6 DSM-IV

Factores de Riesgo

Factores generales condicionantes La droga Tipo de sustancia Gratificación producida Refuerzo negativo Grado de pureza Potencial farmacológico Capacidad de absorción y vía de administración Rapidez de inicio de efectos Capacidad de deposito y redistribución en tejidos Interacciones farmacológicas

Factores generales condicionantes El individuo Curiosidad Presión de grupo Búsqueda continua de sensaciones Búsqueda de alivio o desesperanza aprendida Característica del “viaje” Vulnerabilidad por factores biológicos individuales Edad y sexo Factores hereditarios

Factores generales condicionantes El individuo Tipo de personalidad Toxicomanía traumática Toxicomanía de neurosis real Toxicomanía de transición Toxicomanía sociopatica L. Cancrini

RIESGO INDIVIDUAL Baja del interés por logros escolares baja auto estima Baja actividad religiosa Rebeldía y alienación social Comportamiento antisocial temprano, delincuencia Psicopatología (especialmente depresión) Comportamientos de riesgo en sexo y otras actividades

Factores generales condicionantes Familia Desestructurada Carente de disciplina Estructura de comunicación inexistente Sobreprotección Comportamientos agresivos Historia de consumo en familiar Problemas legales

RIESGO FAMILIAR Historia familiar de alcoholismo, adicción o conducta antisocial Modelamiento familiar de comportamientos relacionados con el uso de drogas Disfunción familiar, pobres habilidades parentales Actitud permisiva del uso de drogas en adolescentes Abuso o negligencia del niño (físico, sexual)

Disputas conyugales

Abuso de alcohol y violencia domestica

Factores generales condicionantes El medio ambiente Grupo de iguales Deseo de integrarse Identificación Presión grupal Apoyo y seguridad

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL Uso de alcohol entre similares Influencias culturales y étnicas Desorganización y deterioro de la comunidad/vecindario Fácil y temprano acceso a las drogas Publicidad en los medios

Factores generales condicionantes El medio ambiente contexto escolar Evasión al autoritarismo Enfrentamiento a relacion fria o impersonal Rigidez de estructuras Escasa preparación de los docentes en el tema

FACTORES BIOLOGICOS EXISTE PREDISPOSICION BIOLOGICA?

Que dicen los estudios de animales? opiáceos cocaína alcohol Reforzamiento del comportamiento operante opiáceos cocaína alcohol desarrollan de tolerancia y dependencia Según la forma de administración de la droga Aumenta el factor de riesgo (Meyer, 1995)

CIRCUITOS NEURONALES

Sustratos neurobiológicos Para los Efectos Reforzadores Agudos de las Drogas de Abuso

ADICCIÓN Y ABSTINENCIA Similaridades en potencia adictiva de las diferentes presentaciones de las drogas Jan K Melichar, Mark RC Daglish and David J Nutt, 2001

SISTEMAS DE RECOMPENSA Uso compulsivo de la droga Pérdida de control sobre la ingesta (autorregulación) Tolerancia hedónica o contradaptación (uso crónico) Sensibilización: uso crónico intermitente hiperactivación por glutamato

CRAVING Inicialmente: deseo de opiáceos en abstinencia aguda Luego: anhelo o deseo por cualquier droga en cualquier momento - activación del SNA (Bauer, 1991) Neurobiología: sensibilización límbica = kindling disminución de dopamina Soporte farmacológico: carbamazepina agonistas dopaminérgicos metadona - LAAM (O’Brien, 1997)

GENÉTICA (ALCOHOLISMO) Hispanos varones > asiáticos (déficit de ADH) Heredabilidad: 30% a 40% (H > M) Estudios de adopción: hijos de padres alcohólicos:23% vs. 15% (Cloninger, 1981) Alteración gen para receptor D2: cromosoma 11 - alelo A1 - locus q22-q23 (Blum, 1990)

Y del tratamiento que ?

Relacion terapeuta – usuario en adicciones Desculpabilizar Escucha activa Transferencia y contratransferencia Historia clinica no centrada en el consumo Evaluar introspeccion del usuario Demostrar pericia y competencia Establecer liderazgo como terapeuta Equilibrio de papeles

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS PARA LOS OPIACEOS: AGONISTAS PARCIALES ANTAGONISTAS NARCOTICOS DESINTOXICACION TRATAMIENTOS FUTUROS

PARA LA MARIHUANA: FARMACOS EN PRUEBA PARA EL SINDROME DE ABSTINENCIA MEDICAMENTOS AGONISTAS MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS PARA ENFERMEDADES COMORBIDAS

PARA LA COCAINA: FARMACOS CONTRA EL DESEO FARMACOS BLOQUEADORES MODULACION INDIRECTA DE LA ACTIVIDAD DOPAMINERGICA VACUNA ?

Y LA VACUNA CONTRA LA COCAINA?

Waltham, Mass. Oct 1 de 1996. NATURE MEDICINE reporta: “Bárbara Fox, MD, por ImmuLogic Pharmaceutical Corporation estableció la factibilidad de una Vacuna Terapéutica contra la adicción a la cocaína. Científicos de la compañía demostraron por primera vez que anticuerpos contra cocaína podían extinguir los comportamientos de búsqueda en animales

QUE ES? Es un derivado químico de la cocaína unido a una proteína transportadora reconocible por el organismo del ratón y que genera anticuerpos específicos por MESES.

COMO ACTUA? Bloquea rápidamente la entrada de cocaína en el cerebro y reduce la habilidad de esta para incrementar la estimulación motora NO SE SABE COMO REDUCE EL CRAVING

NATURE MEDICINE. Octubre 24 de 2001: “científicos holandeses usando un modelo de adicción en ratas lograron bloquear los receptores de canabinoides con el antagonista SR141716A. Estos datos apoyan una posible vacuna para la marihuana....”

de los hallazgos biológicos Aplicación práctica de los hallazgos biológicos Manejo integral: - abordaje farmacológico (fármacos anticraving y moduladores del sistema mesolímbico) - consejería genética (H con inicio temprano de consumo de alcohol) - abordaje familiar y psicoterapéutico (TCC) - rehabilitación ocupacional - estrategias educativas vs. políticas represivas y prohibición de la comercialización (susceptibilidad biológica y factores de riesgo)

Conclusiones - Dependencia a drogas es una enfermedad cerebral La susceptibilidad biológica (genética): Es fundamental pero no obligatoria - Neurotransmisor implicado: Dopamina contribución de serotonina, glutamato, opiáceos endogenos - Mala regulación hedónica: alteración de mecanismos homeostáticos de las emociones - Manejo integral (control biológico y de factores de riesgo) vs. manejo unidireccional pobres resultados de las políticas represivas contra la comercialización

“Es tiempo de remplazar la ideología con la ciencia” Alan Leshner, 1997NIDA-NIMH “La única solución al narcotrafico es la legalización. Pero esa medida se debe tomar de manera multilateral Teniendo en cuenta a la comunidad internacional” Carlos Gaviria “ Propongo que las autoridades colombianas se hagan Las de la vista gorda con los que viven de la coca en Colombia, como lo hacen con el contrabando de los sanandresitos.” Antonio Montaña

GRACIAS POR SU ATENCION