Biosíntesis del HEMO Biosíntesis del ácido delta aminolevulínico. Formación del porfobilinógeno. Conversíon porfobilinógeno en HEMO.

2% 98%

Enzimas ALAS 1 ALAS 2 Hígado y otros tejidos. FECH Tejido eritroide. Cromosoma 3. ALAS 2 Tejido eritroide. Cromosoma X. FECH Cromosoma 18.

PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA Grupo de las porfirias cutaneas. Fotodermatosis dolorosa sin ampollas causada por errores innatos de la vía biosintética del Hemo. Acumulación de protoporfirina en: piel, hígado y sangre.

EPIDEMIOLOGÍA Cosmopolita Hombres y mujeres: igualmente afectados. Prevalencia: 1/75000 en países bajos. 1/200000 en Gales Hombres y mujeres: igualmente afectados.

DESCRIPCIÓN CLINICA FOTOSENSIBILIDAD ZONAS MÁS AFECTADAS Dolorosa e inmediata tras primeras exposiciones al sol. Picazón en la piel, ardor. Puede aparecer eritema, edema y petequias. ZONAS MÁS AFECTADAS Cara, dorso de manos y también pueden aparecer vesiculas o ampollas y lesiones en las uñas. Episodios repetidos de fotosensibilidad: Engrosamiento de la piel, presentando aspecto seroso o de cuero. Hiperqueratosis. Los labios muestran surcos lineales característicos. No hay lesiones de MILLIA, HIPERTRICOSIS o HIPERPIGMENTACION (pacientes con daño hepático)

Compromiso hepático (1-4%). Grado variable. Puede incluir: colelitiasis (20%), con posibles episodios obstructivos y enf. Hepático crónica. Cálculos biliares por acumulación de protoporfirina insoluble y aumento de concentración de protoporfirina biliar. Esplenomegalia, secuestro esplénico de hematíes con hemolisis. La generación de protoporfirina -> insuficiencia hepática fulminante.

CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA PPE LESIONES CUTÁNEAS POR PROTOPORFIRINA EN HEMATÍES Y PLASMA DE LA VASOS CUTÁNEOS. Depósito de material hialino PAS positivo.

CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA PPE REDUPLICACIÓN DE LAS PAREDES DE LOS VASOS SANGUINEOS Y DE LA LAMINA BASAL DE LA EPIDERMIS. EN TEJIDO HEPÁTICO: DEPÓSITO DE PROTOPORFIRINA EN HEPATOCITOS Y EN TROMBOS DENTRO DE CANALICULOS BILIARES.

ALTERACIONES BIOQUIMICAS Y HEMATOLÓGICAS ACUMULACIÓN DE PROTOPORFIRINA IX LIBRE EN GR CIRCULANTES,RETICULOCITOS Y ERITROBLASTOS DE M.O. (FLUORESCENCIA EN LÁMPARA DE WOOD) TAMBIÉN EN PLASMA, HECES. LA ORINA SUELE SER NORMAL SALVO EN CASOS CON COLESTASIS Y HEPATOPATÍAS PROTOPORFIRINICAS ( EXCESO DE ISÓMERO I DE COPROPORFIRINA URINARIO) MANIFESTACIONES CLINICAS CUANDO FECH ES MENOR AL 50% DE LO NORMAL.

ALTERACIONES BIOQUIMICAS Y HEMATOLÓGICAS MICROCITOSIS EN 20-60%. LA DEFICIENCIA DE FECH EN PPE LLEVA A UN ESTADO ESTACIONARIO EN EL CUAL LA ERITROPOYESIS DISMINUIDA SE CORRESPONDE CON LA ABSORCIÓN Y FALTA DE HIERRO REDUCIDA.

La protoporfirina absorbe la radiación de luz a 320-595nm. ETIOPATOGENIA La protoporfirina absorbe la radiación de luz a 320-595nm. Absorción aumenta el contenido de energía de la molécula(inducción de estado triplete) El exceso de energía se transfiere al oxigeno dando EROS que interactúa con elementos biológicos. Por ser hidrofóbica la protoporfirina se acumula en membranas celulares. Daño de membranas en células donde esta la protoporfirina.(Activación del C y degranulación de mastocitos)

ETIOPATOGENIA TOXICIDAD DE PROTOPORFIRINA Es altamente tóxica con independencia de las reacciones fotosensibles. La consecuencia fundamental es que el sist. Biliar está expuesto a altas concentraciones de protoporfirina que saturan la capacidad de excreción.

GENÉTICA TRASTORNO HEREDITARIO ANALISIS MOLECULARES (mutación de dos alelos) FOTOSENSIBILIDAD El patrón de herencia sigue siendo incierto. Diferentes patrones de herencia. La mayoría tiene una mutación en FECH que puede ser identificada en un solo alelo. La mayoría muestran que son heterocigotos compuestos. Mutaciones con cambio de sentido (85% del total y las nulas son inusuales) Autosómica recesiva. Mayor incidencia en consanguinidad (sólo los hermanos son afectados y los 2 padres son clínicamente normales) Puede explicarse en parte por una posible ausencia de un alelo hipomórfico trans a la mutación.

GENÉTICA Pacientes con patrón dominante (cromosoma X) Actividad de FECH normal. Mayores concentraciones de protoporfirina eritrocitica total (40% Zn-protoporfirina) Se afecta la enzima ALAS 2 (mutación de cambio de sentido) Pacientes con patrón dominante (cromosoma X) En un 5% de las familias con PPE. Disminuye la actividad de la FECH. Herencia del alelo hipomórfico FECH IVS3-48C

CORRELACIONES GENOTIPO/ FENOTIPO No existe correlación entre los índices de severidad de fotosensibilidad y el genotipo. Mutación de cambio de sentido relativamente común (P334L) causa solo enfermedad leve. No hay correlación entre la concentración de protoporfirina eritrocitaria y el tipo de mutación FECH reportada. Queratodermia palmar estacional sólo en homocigotos o heterocigotos compuestos para mutaciones FECH. Todos los pacientes con enfermedad hepática severa tienen una mutación nula. Ninguno con mutación de cambio de sentido tiene enfermedad hepática. Hay genes que están fuera del gen FECH que influyen en la enfermedad hepática.

DIAGNÓSTICO + Prueba de Hemocromatosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Reacciones fototóxicas. Hidroa vacciniforme. Urticaria solar. Dermatitis por contacto, angioedema.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros tipos de porfirias cutáneas. Diferenciar de proteinosis lipoides Zn- protoporfirina aumentada puede indicar deficiencia de Fe o envenenamiento por Pb.

CONSEJO GENÉTICO La PPE clásica: <2,5% de probabilidad de herencia. El alelo hipomórfico de FECH en caucásicos tiene prevalencia del 10%. Durante el embarazo no suele ser un problema ni para la madre ni para el bebé. La mayoría de las veces hay mejora en los síntomas de fotosensibilidad en el embarazo.

PROFILAXIS Reducción de eritropoyesis. FOTOSENSIBILIDAD Evitar exposición al sol. Uso de ropa adecuada y protectores solares. Se trata con el uso de paños húmedos, AINES, corticoides orales,beta-caroteno, Vit. C, E y cisteína, antihistamínicos. Fototerapia, Melanotan. REDUCCIÓN DE LOS NIVELES DE PROTOPORFIRINA Reducción de eritropoyesis. Colestiramina (secuestrante biliar) TRATAMIENTO DE ANEMIA MICROCÍTICA Anemia-> cantidad de eritrocitos PP IX. No se recomienda tratamiento con Fe x via oral. ( si I.V o transfusión) MANEJO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA Trasplante hepático: para enfermedad terminal. Trasplante de médula ósea. Hacer seguimiento de paciente (función hepática, detección de cálculos biliares, TC, RM) Vacunados contra Hepatitis. Evitar ingesta de alcohol.

PRONÓSTICO Enfermedad crónica. Depende de evolución de enfermedad hepática Fotosensibilidad modifica el estilo de vida.

Bolaños Daniela Camargo Laura Castellino Soledad Casali Jorgelina García Yuliana Martínez Luciana