DISAUTONOMIA Y ORTOSTATISMO Edison Muñoz Ortiz Médico Internista – Cardiólogo Clínico Hospital Universitario San Vicente Fundación Profesor Universidad de Antioquia

Problema frecuente con causas distintas según la edad Introducción Problema frecuente con causas distintas según la edad Factores relevantes Reflejo autonómico Volumen intravascular Medicamentos Otros Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

Definiciones y condiciones relacionadas Caída de la presión arterial en 3 minutos PAS > 20 mmHg PAD > 10 mmHg Hipotensión ortostática Caída de 20 mmHg PAS en 2 horas siguientes a las comidas Frecuente en ancianos (25%) Hipotensión posprandial Debe diferenciarse de la falla autonómica Tiene generalmente factores desencadenantes Comportamiento benigno Síncope reflejo La falla autonómica es secundaria a enfermedades neurológicas o sistémicas, siempre hay caída de la presión y por tanto es más sintomático, contrario al síncope reflejo donde los cuadros son episódicos con gravedad variable Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Definiciones y condiciones relacionadas Aumento de FC > 30 lpm (>40 lpm entre 12 - 19 años) Síntomas Ausencia de hipotensión ortostática Taquicardia postural FC > 100 lpm en reposo (promedio 24 horas > 90 lpm) Sin causas secundarias identificadas Taquicardia sinusal inapropiada Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Taquicardia postural ortostática Síncope vasovagal Taquicardia postural ortostática Falla autonómica Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

500 – 1000 ml en MsIs y circulación esplácnica Posición de pie 500 – 1000 ml en MsIs y circulación esplácnica Disminución en retorno venoso al corazón Disminución en llenado ventricular (Disminución de GC y con ello en PA) Reflejo baroreceptor consiste en aumento de tono simpático con disminución del parasimpático Los mecanismos compensadores llevan a que la caída de la PAS sea solo 5-10 mmHg incrementa la PAD 5-10 mmHg y aumenta el pulso10-25 lpm Reflejo baroreceptor Disautonomía Ortostatismo Aumento en RVS, retorno venoso y GC Freeman R et al. Clin Auton Res 2011;21:69-72

Epidemiología 0,2% en promedio 15 a 25 años - 75% mujeres Taquicardia postural Incidencia de 1,2% Hombres y mujeres de diferentes edades Taquicardia sinusal inapropiada 20% en >65 años Aumenta con edad y uso de medicamentos Hipotensión ortostática Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Epidemiología 42% de mujeres y 32% de hombres han tenido 1 episodio a los 60 años Edad de inicio a los 11 años, edad media 14 años y la gran mayoría antes de 40 años Recurrencia anual de 25-35% Comportamiento benigno Síncope reflejo Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Etiologías Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

Síntomas Ortostatismo se relaciona con cambios de posición Pueden tener diferentes factores desencadenantes Debilidad Aturdimiento Visión borrosa u oscurecida Palpitaciones Síncope Menos frecuente angina o evento cerebral Desencadenantes: Comidas, ejercicio, estar de pie por tiempo prolongado Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Síntomas pueden ser leves a incapacitantes Asintomáticos Síntomas pueden ser leves a incapacitantes Freeman R et al. Clin Auton Res 2011;21:69-72 Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Diagnóstico Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

Diagnóstico Historia clínica EKG Hemograma Función tiroidea Estudios toxicológicos Holter Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Prueba de mesa basculante Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63 Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

Prueba de mesa basculante Diferenciar síncope de actividad epiléptica Establecer diagnóstico de pseudosíncope En casos en que a pesar de una anamnesis cuidadosa, la causa del síncope permanece no claro No se recomienda para predecir la respuesta al tratamiento Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Tratamiento No farmacológico Farmacológico Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Tratamiento no farmacológico Suspender medicamentos que puedan causar ortostatismo Cambios lentos de posición Control de desencadenantes (síncope situacional) Cabecera elevada 10 – 20 grados Hidratación adecuada Rehabilitación cardiaca Maniobras de contrapresión Medicamentos: Diuréticos, antihipertensivos, , antianginosos, antidepresivos Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63 Raj SR et al. Prog Cardiovasc Dis 2013; 55:423-33 Moya A et al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:1466. e1-e52

Tratamiento no farmacológico Aumento de consumo de agua (2 – 3 litros al día) Aumento en el consumo de sal (10 – 12 gramos al día) Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63 Raj SR et al. Prog Cardiovasc Dis 2013; 55:423-33

Tratamiento farmacológico Fludrocortisona Piridostigmina Midodrina Betabloqueadores Ivabradina Casos muy seleccionados Muy poca y mala evidencia Fludrocortisona: Efecto similar a aumentar sal y agua, dura poco su efecto y sin estudios aleatorios Piridostigmina: Inhibe colinesterasas aumentando tono parasimpático siendo útil en variantes con taquicardia pero con muchos efectos adversos (diarrea, urgencia urinaria, vómito, dolor abdominal). Midrodina: Agonista alfa 1 aumenta retorno venoso por vasoconstricción, con efecto similar a aumento de sal y agua. Teratogénica y produce hipertensión supina Betabloqueadores e ivabradina: Útiles en variantes con taquicardia para síntomas, no efecto o empeora síncope, no evidencia contundente. En pacientes con síncope vasovagal >40 años podrían ser también útiles si no hay respuesta a medidas iniciales Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Intervencionismo En general no indicado Casos muy seleccionados discutidos en grupos interdisciplinarios Protocolos de investigación Radiofrequency sinus node modification, surgical correction of a ChiarimalformationtypeI, and balloon dilation or stenting of the jugular vein are not recommended for routine use in patients with POTS and are potentially harmful Denervación simpática Sheldon RS et al. Heart Rhythm 2015;12:e41-e63

Conclusiones Condición muy frecuente Generalmente benigna pero con diagnósticos diferenciales serios (casos puntuales) Historia clínica y EKG son las ayudas fundamentales Medidas no farmacológicas son la piedra angular de la terapia