OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia Vol 22, nº5. 2014

Sumario Introducción Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides Rotación de opioides Ideas clave

Introducción (I) La OMS considera que el consumo de analgésicos opioides en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor Consumo aumentado en las últimas décadas debido, entre otros factores, a la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al problema del dolor, la creación de unidades de cuidados paliativos y la eliminación de trabas administrativas Progresiva aparición en el mercado de nuevos opioides Creciente utilización de opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO) Gran presión comercial

Introducción (II) Riesgo de mal uso y abuso. ¿epidemia de opioides?: en EEUU las muertes por sobredosis de opioides se han cuadruplicado desde 1999 a 2010 (de 4.030 a 16.651) En la CAPV: de 2,9 DHD en 2003 a 10,3 DHD en 2013 Vía más utilizada: transdérmica Dentro de la vía oral: aumento del consumo que se debe principalmente a la prescripción de los más nuevos del grupo

Introducción (III)

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (I) Morfina Opioide mayor de referencia Múltiples formulaciones Menor precio Consumo estabilizado

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (II) Oxicodona No presenta mejor balance beneficio/riesgo que la morfina Mayor potencial de abuso que morfina Posibilidad de síndrome de abstinencia más intensos al cambiar de opioide o reducir la dosis Se metaboliza por CYP3A4: ajustes de dosis en caso de interacciones con inhibidores de este isoenzima (macrólidos, antifúngicos azoles,…)

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (III) Oxicodona/naloxona Desarrollada con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a opioides, por el efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos frente a morfina asociada a laxantes profilácticos En ninguno de los estudios para valorar su eficacia se logró prescindir del laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes Dosis diaria máxima de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia. Su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona No presenta ventajas claras: no evita totalmente el uso de laxantes, y precio más elevado que morfina y oxicodona

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (IV) Hidromorfona Opioide de alta potencia y mayor riesgo de abuso que la morfina Coste muy superior No se dispone de formas de liberación rápida: inconveniente para inicios de tratamiento y analgesia de rescate Menos metabolitos activos que morfina: posible ventaja en IR grave

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (V) Tapentadol Químicamente similar a tramadol, mecanismo de acción mixto: agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Sólo disponible en formas retard No se han establecido las dosis equipotentes frente a otros opiodes Eficacia comparada en dolor crónico: datos insuficientes Efectos adversos similares a otros opioides Las evaluaciones independientes concluyen que no representa un avance terapéutico

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VI) Fentanilo transdérmico En algunos estudios, analgesia equivalente y menor incidencia de estreñimiento que morfina, pero evidencia de baja calidad Discrepancias entre las distintas GPC: en algunas se recomienda como una de las opciones de primera línea; en otras sólo como alternativa a opioides orales en caso de dificultad para la deglución No utilizar en dolor inestable. Se recomienda sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VII) Fentanilo transdérmico (cont.) Importante informar al paciente sobre correcta aplicación y riesgos de sobredosis por aumento de temperatura Nota informativa de la AEMPS sobre riesgos de exposición accidental http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_07-2014-fentanilo.pdf Fentanilo transmucosa Vía transmucosa (oral o nasal), útil en dolor irruptivo oncológico. Las dos presentaciones para pulverización nasal disponibles NO SON intercambiables: alerta AEPMS http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/docs/NI-MUH_03-2013-pecfent-instanyl.pdf

Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VIII) Buprenorfina transdérmica Propiedades agonistas y antagonistas; puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes dependientes a otros opioides Tiene techo terapéutico. La depresión respiratoria no puede ser totalmente descartada No necesita receta de estupefacientes Evidencia de eficacia relativamente débil Es otra opción más en el tratamiento del dolor

Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (I) En formas severas de dolor agudo y dolor oncológico: papel de los opioides claramente establecido En DCNO: uso controvertido Evidencia muy limitada de eficacia y seguridad más allá de 6 meses Muy frecuentes abandonos en los ensayos (20-80%) Riesgo de dependencia en más de 1/3 de pacientes con dolor crónico Riesgo de adicción (cifras que oscilan entre un 0% y un 50%) Sobredosis: los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o equivalente tienen un riesgo aprox 9 veces mayor que los que reciben 20 mg/día En general, el uso de opioides en DCNO solo se recomienda en pacientes que no responden a otros tratamientos analgésicos

Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (II) Recomendaciones para uso adecuado de opioides en DCNO Ver INFAC 2008 Evaluación clínica exhaustiva del paciente Herramientas para valorar riesgo de adicción (p.ej. Opioid Risk Tool) Educación al paciente y familiares Prescripción prudente, con escalada de dosis Monitorización frecuente de efectividad, efectos adversos, posible uso abusivo Plantear objetivos realistas: mejoría funcional o reducción de la intensidad del dolor del 30% Herramientas de apoyo a la prescripción de opioides: National Pain Center- Universidad McMaster-Canadá

Disminución o interrupción de opioides en DCNO

Disminución o interrupción de opioides en DCNO (II) Cómo suspender el opioide Suspensión gradual: entre dos semanas y cuatro meses No más del 10% de la dosis total cada 1-2 semanas Una vez alcanzado 1/3 de la dosis inicial, disminuir un 5% cada 2-4 semanas Evitar sedantes o hipnóticos, especialmente benzodiazepinas, durante la suspensión gradual y considerar el uso pautado de otros analgésicos

Rotación de opioides (I) Cambio de opioide o vía de administración cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o hay efectos adversos problemáticos. Estrategia habitual en dolor oncológico Basada en la observación de que la respuesta individual puede variar de un opioide a otro Recomendada en la mayoría de GPC, a pesar de que la evidencia de su efectividad es muy limitada Discrepancias en las recomendaciones acerca de cómo llevarla a cabo: Calcular dosis equianalgésicas del nuevo opioide e iniciar con dosis disminuidas un 25-50% Ir disminuyendo la dosis del oipioide inicial mientras se titula la dosis del nuevo, simultáneamente

Rotación de opioides (II)

Rotación de opioides (III)

Ideas clave (I) El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor

Ideas clave (II) Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual

Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 22 Nº5 Eskerrik asko!!