Dra. Aline Navarrete R1MI Caso Clínico Dra. Aline Navarrete R1MI

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: MAOO Sexo: Femenino Edad: 73 años Fecha de ingreso: 18/02/2017 MC: Disnea

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Ocupación: Ama de casa Originaria: Juárez, Nuevo León Residente: Monterrey, Nuevo León Viajes recientes: Negados Vacunas: Negadas Alimentación: Dieta sin restricciones.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Tabaquismo: Negado Alcohol: Negado Adicciones: Negadas Medicamentos: Deflazacort 30 mg VO cada 24 horas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Médicos: Artritis reumatoide de 30 años de evolución. Quirúrgicos: Recambio valvular mitral con prótesis biológica (Noviembre del 2016). Histerectomía (hace 40 años). Reducción abierta de fx de tobillo (hace 50 años). Angiograma coronario  10% de oclusión de la ADA (2016)

PEEA Disnea de grandes esfuerzos + tos Disnea de medianos esfuerzos Paciente femenino de 73 años que inicia su padecimiento 3 días previos a su ingreso con disnea de grandes esfuerzos, acompañado de tos no productiva no cianosante o emetizante; sin otra sintomatología. El día previo a su ingreso, evoluciona a disnea de medianos esfuerzos, añadiéndose ortopnea, DPN y palpitaciones, razón por la cual acude a su médico el cual realiza valoración y decide enviarla a urgencias de este hospital para su valoración y tratamiento. Disnea de grandes esfuerzos + tos Disnea de medianos esfuerzos DPN + Ortopnea + Palpitaciones

IPAS General: Refiere astenia, adinamia, niega perdida o ganancia de peso. Neurológico: Niega cefalea, acufenos, fosfenos, paresias o parestesias. Respiratorio: Refiere tos no productiva y disnea de medianos esfuerzos. Cardiovascular: Refiere ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones. Niega dolor torácico, diaforesis. Gastrointestinal: Niega diarrea, nausea, vómito, hematemesis, melena, hematoquezia, meteorismo. Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria.

EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales: Presión Arterial: 125/80 Pulso: 84 Respiración: 22 Temperatura: 36.2 Hábito Externo: Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, de biotipo mesomorfo, con posición libremente escogida, sin facies características, orientada, interactuando con el medio, no presenta movimientos anormales. Cabeza y Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflécticas, con fotomotor y consensual presente. Pares craneales sin alteraciones. Mucosas bien hidratadas. No se palpan masas ni adenomegalias, tráquea se encuentra en posición central. Sin ingurgitación yugular, reflujo hepato - yugular o presencia de soplo carotideo. Tórax: Se auscultan crepitantes en ambos hemitórax con predominio en bases, ruidos cardiacos rítmicos y con presencia de soplo telediastólico en foco mitral Grado III/IVI no se ausculta S3/S4. Abdomen: No se observan cicatrices o hiperpigmentación, es timpánico a la percusión, con perístasis presente, es blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. No se detecta hepatomegalia o ascitis. Extremidades: Eutróficas, con adecuada temperatura, pulsos bilaterales presentes, fuerza 5/5. No se observan nódulos, máculas, hemorragias o petequias. No se observa edema.