Trauma cráneo encefálico en niños Dr. Krikor Postalian Neurología

Traumatismo cráneo encefálico Los accidentes son la primera causa de muerte en niños. De los diferentes traumatismos el encefálico es la causa mas común. El automóvil es el componente mas letal.

En EEUU: 200-300 casos por cada 100.000 hab. cada año. Lesiones traumáticas causan más mortalidad en niños que todas las enfermedades combinadas.

Venezuela 2001: Mortalidad por Accidentes 5ª causa en menores de 1 año: Casos 323: 3,5% Accidentes de transito 29 1ª causa de 1 a 4 años: Casos 400: 17% Accidentes de transito 131 1ª causa de 5 a 14 años: Casos 654: 32 % Accidentes de transito 377

Traumatismo cráneo encefálico Muy común en la niñez. Las dos causas mas frecuentes son accidentes automovilísticos y caídas. Tener un alto índice de suspicacia para el trauma no-accidental (maltrato del niño), especialmente en niños que todavía no hablan.

Venezuela 2001: Mortalidad menores de 14 años Accidentes de transito: 545 Caídas: 58

Causas de la lesión Accidente automovilístico. Caídas (bicicleta, patines, ventanas). Caídas de cargadoras. Lesiones en deportes. Maltrato del niño. Proyectiles (piedras, balas).

Trauma craneal Lesiones externas: del cuero cabelludo. Lesiones internas: cráneo, vasos sanguíneos dentro del cráneo, o el cerebro. Afortunadamente, la mayoría de las caídas en la niñez resultan en lesiones del cuero cabelludo, que son generalmente más llamativas que graves. Una lesión interna tiene implicaciones más serias.

Lesión externa (del cuero cabelludo) El cuero cabelludo es rico en vasos sanguíneos, un corte de menor importancia puede sangrar profusamente. El "chichón“, que aparece en el cuero cabelludo después del golpe es debido a sangrado de las venas. Toma varios días o semanas en desaparecer. La mayoría de los niños que se caen presentan solamente lesiones externas.

Conmoción y Contusión Cerebral Conmoción cerebral: lesión leve y se define como un trauma craneal que causa pérdida transitoria de la conciencia y/o amnesia del acontecimiento, hay una interrupción transitoria de la función neurológica. No hay déficit neurológico. Contusión cerebral: hay un área de lesión o de hemorragia microscópica en el cerebro, directamente (golpe) o indirectamente (contragolpe).

Traumatismo cráneo encefálico El riesgo de muerte por trauma craneal en niños es extremadamente bajo si el paciente no esta en coma para el momento de la admisión.

El cerebro del niño tiene mayor contenido de agua que el adulto, responde al trauma con hiperemia y edema. Coma: lesión difusa axonal, lesión del tallo cerebral o por daño hemisférico bilateral.

Fracturas del cráneo Una fractura linear simple del cráneo no requiere a menudo ninguna intervención. Una fractura de la base craneal presenta a menudo hemotimpano, equimosis detrás del oído, equimosis periorbitaria, otorrea o rinorrea del LCR.

Fractura del cráneo con depresión Fracturas de "ping-pong“: en los recién nacidos debido a la plasticidad del cráneo. Si no existe lesión cerebral ningún tratamiento es necesario. Cuando el hundimiento es mayor de 5 milímetros o en las lesiones frontales se pueden reparar por fines estéticos. No amerita cirugía de emergencia.

Hematoma subdural Causado generalmente por ruptura de las venas puente después de un trauma significativo. Generalmente existe déficit neurológico.

Hematoma subdural

Hematoma Subdural

Hematoma epidural El curso típico es pérdida de la conciencia seguida de un intervalo lúcido y luego un deterioro rápido. Requiere descompresión quirúrgica de emergencia. Las hematomas epidurales son de origen arterial, a menudo ocurren cuando se rasga la arteria meníngea media, y se asocian a fracturas del cráneo.

Hematoma epidural

Subdural vs. epidural A subdural hematoma is venous in origin, with the bridging veins being the usual source. Bridging veins are more susceptible to tearing when there is pre-existent cortical atrophy. Occasionally the source is a cortical artery. Outcome is reasonable if removed early, but subdural hematomata in the unconscious patient are often associated with severe parenchymal injury and therefore a poor outcome. Acute and chronic subdural hematomata are highly associated with child abuse.

Lesion Focal

Hemorragia Intracerebral Usualmente en los lóbulos frontal y temporal Puede ser bilateral (daño por contragolpe)

Lesiones de golpe y contragolpe

Golpe o contragolpe

Síndrome del bebé sacudido Se caracteriza por hemorragia retiniana, hemorragia subdural o subaracnoidea, con poca evidencia de trauma externo.

Síndrome del bebe sacudido Trauma craneal cerrado inexplicable. Hemorragia retiniana bilateral. Fracturas ocultas. Evidencia de lesiones nuevas y viejas. Retardo en la consulta al medico. Historia inconsistente.

El maltrato en los niños menores de 2 años es frecuente como causa de trauma craneal severo. En los niños mayores de 3 años, las caídas, los accidentes automovilísticos, la bicicleta y los accidentes peatonales son responsables de la mayoría de las lesiones traumáticas del cerebro.

Traumatismo cráneo encefálico Una historia enfocada al mecanismo, a la severidad de lesión, en la pérdida de la conciencia y en la posibilidad de maltrato del niño.

Trauma craneal leve Estado mental normal, sin lesiones focales al examen neurológico y sin evidencia física de fractura del cráneo (tal como hemotimpano, eritema periorbitario, o depresión palpable del cráneo).

Trauma craneal leve Este parámetro también se aplica a los niños con pérdida breve de la conciencia (duración < 1 minuto), pueden haber tenido una crisis convulsiva inmediatamente después del golpe, pueden haber vomitado o presentar dolor de cabeza.

El control de la vía aérea es la primera prioridad. Inmovilización cervical y dorsal. Examine la cabeza y el cuello: equimosis, laceraciones, sangramiento. El eritema periorbitario o retromastoideo pueden ser evidencia de fractura en la base del cráneo.

Revisar los conductos auditivos externos para saber si hay CSF o sangre. Si la membrana timpánica es visible, determínese si hay hemotimpano. Una fontanela prominente puede ser una indicación de edema cerebral o de una lesión intracraneal.

El examen físico debe cubrir los signos vitales, ojos (agudeza visual, campos visuales, papiledema y anormalidades de la pupila), un examen neurológico completo. La hemorragia retiniana es infrecuente en niños pequeños, y su presencia debe levantar sospecha de maltrato.

Deterioro de la conciencia, irritabilidad. Tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia, cambios respiratorios) Posturas de descerebración o decorticación.

Se debe tener un umbral bajo para solicitar un TAC craneal en un niño con trauma craneal. Todos los niños con trauma craneal con alteración de la conciencia, dolor de cabeza persistente y vómitos, deben tener una TAC craneal.

Los niños con trauma craneal leve y un examen neurológico normal pueden ser enviados a casa. Los niños con una TAC craneal normal pero con náusea persistente y vómitos deben ser admitidos para la hidratación hasta que pueden tolerar una dieta oral. Los niños con una TAC anormal o examen neurológico anormal deben ser evaluados por un especialista.

El trauma craneal leve es común en la niñez y no requiere ningún tratamiento médico o quirúrgico. Sin embargo, la lesión encefálica en la infancia es por si sola la causa más común de muerte y de incapacidad permanente.

Caídas de la cama Helfer (1977), Nimityungskul (1987) y Lyons (1993) estudios de niños que se caen de la cama (en la casa o en el hospital). Estas series suman 368 niños que se cayeron de 60 a 120 cms, estos niños tenían lesiones de menor importancia.

Trauma al caer de la cama 161 niños (menores de 5 años) caídos en la casa: 6 fracturas: 3,7 % 85 niños caídos de la cama en el hospital 1 fractura: 1,2 % 0 lesión intracraneal Helfer et al: Pediatrics, 1977

Caídas de la cama Relativamente benignas. 207 niños menores de 6 años. Caídas de 60 a 140 cms de camas de hospitales: 1 fractura craneal 1 fractura de clavícula 0 trauma intracraneal Lyons, Oates. Pediatrics, 1993

Caídas de carritos de compras 62 niños Trauma cefálico 79% Fractura de cráneo 8% Lesión intracraneal 0 Smith: Pediatrics, 1996 (Columbus)

Caídas por las escaleras Joffe (1988) y Chiaviello (1994). Existen mas lesiones en los infantes que se caen mientras estaban siendo cargados. La serie de Chiaviello tenía 7% de fracturas del cráneo contra 2% en la serie de Joffe, y solamente un niño tenía hematoma subdural. Las lesiones por caída en las escaleras son generalmente leves y consisten en un impacto fuerte o moderado seguido por una serie de caídas de poca energía.

Las caídas de cargadoras Chiaviello (1994) estudió a 65 niños y Smith (1997) a 271 niños. Edad media: 9 meses. Fracturas de cráneo: 10% (Smith) y 15% (Chiaviello). Lesión intracraneal: 1% y 8% respectivamente. Una fractura de la clavícula, una fractura de radio/cubito y una fractura de la columna cervical.

Resumen: lesiones intracraneales de caídas Caídas de la cama 0% Caídas de literas 1,5% Caídas de cargadoras 4 % Caídas de escaleras 2 a 7 % Caídas de carritos de compras 0%

Caídas libres Las caídas de distancias cortas tienen poca probabilidad de producir lesiones serias, la confiabilidad de la historia debe ser cuestionada cuando un niño tiene lesiones significativas como resultado de una caída corta.

TCE por caídas Casos: 629 Mortalidad 1,7 % > 4,5 MT: 2,4 % 98 fractura calvaríar y 93 fractura base del cráneo 26 contusión cerebral, 25 hemorragia subaracnoidea, 22 hematoma subdural, 12 hematoma epidural. 49 requirieron cirugía. Children's Hospital of Los Angeles, Los Angeles, California

Caídas libres Los niños pequeños son relativamente resistentes a lesiones por caídas, las caídas de menos de 3 metros tienen poca probabilidad de producir lesiones serias o peligrosas para la vida.

Mortalidad por caídas: Venezuela 2001 (menores de 14 años) por tropezón, deslizamiento o traspiés 0 de escalones 0 patines 1 de una silla 1 de otro mueble 1 escaleras manuales 1 en juego infantiles 2 salto o zambullida al agua 2 de un árbol 9 de la cama 10 de un edificio 20 no especificadas 14 casos

Mortalidad: Venezuela 2001 (menores de 14 años) Golpe por objetos arrojados 19 Accidentes con disparos 19 Maltratos 15 por madre o padre 5 Ahogamiento en la bañera 3 (menores de 2 años) en la piscina 19 en aguas naturales 73 otros 112

El maltrato del niño es una de las causas de lesión craneal en infantes menores de 2 años y está en segundo lugar luego de accidentes automovilísticos como causa de muerte en la niñez. Lesiones no-accidentales explican el 25% de todos los niños con trauma craneal severo en menores de 2 años. Duhaime et al., 1992

Que hacer Llame al medico si el niño ha perdido el sentido. Si el niño no ha perdido el sentido, esta alerta y se comporta normalmente, aplique hielo por 20 minutos. Envuelva el hielo en un paño para prevenir daño a la piel por frío extremo. Observe al niño cuidadosamente por 24 horas. Si presenta síntomas de lesión cerebral, llame al medico inmediatamente.

Que hacer Si el incidente ocurre cerca de la hora de dormir y el niño se duerme en su tiempo normal, entonces obsérvelo cada dos horas para saber si hay cambios en el color de la piel, o en la respiración.

Que hacer Si el color de la piel y la respiración es normal y todo parece estar bien, deje al niño dormir. Si el color de la piel y la respiración son anormales, o usted no siente que todo está bien (confíe en sus instintos!) despierte al niño. El niño deberá molestarse e intentar dormir de nuevo. Si no protesta, intente despertarlo completamente. Si no puede despertarlo, llevelo a una emergencia inmediatamente.

Que hacer Llame una ambulancia si el niño presenta los siguientes síntomas: respiración anormal, perdida de la conciencia, sangrado por la nariz, oído o boca, asimetría de las pupilas, perdida de la visión, dolor o rigidez del cuello, parálisis, vómitos, convulsiones, perdida del control de la vejiga o del intestino.

Si está sangrando, aplique una vendaje. No aplique presión directa a la herida, si usted sospecha fractura del cráneo. No quite ningún objeto que se pegue en la herida.

Que hacer No mueva al niño innecesariamente. Si el niño esta inconsciente o si hay parálisis no lo mueva ya que puede haber lesión en la columna vertebral. Ponga sus manos a los lados de la cabeza inmovilizando el cuello. Si el niño vomita, para prevenir la aspiración del vomito, intente rodarlo de lado sin movilizarle la posición en lo concerniente al cuello.

Convulsión Debe evitar que el niño se golpee, colóquelo en el piso en un área segura. Afloje la ropa alrededor del cuello.

Convulsión Voltéelo de lado, y cerciórese de que la lengua se dirija hacia adelante para mantener la vía aérea libre. No intente abrir la boca del niño o poner un objeto entre los dientes No intente refrenar los movimientos.

Convulsión Después de la convulsión, el niño caerá en un sueño profundo (período post-ictal). Esto es normal, y no debe intentar despertarlo. No le de alimentos o bebidas hasta que este despierto y alerta.

Convulsión Llame a emergencia inmediatamente si: El niño tiene respiración anormal, coloración azul en la piel, una enfermedad conocida del corazón, existe la sospecha de que el niño ha ingerido cualquier veneno, medicamentos, cuerpo extraño, etc. O si usted tiene cualquier otra preocupación.

Convulsión Si es la primera vez que el niño presenta una convulsión, busque atención de inmediato. Si el niño es epiléptico, llame a la ambulancia si la convulsión dura más de 5 minutos, o si la convulsión es diferente a las anteriores.

Prevención de las lesiones en el cráneo Uso de protectores, por ejemplo los cascos para patinar o al montar bicicleta y los cinturones de seguridad en el automóvil.

Trauma craneal leve 1. Solo una pequeña proporción de los niños con trauma craneal leve tienen lesión intracraneal. 2. Cuando exista perdida de la conciencia o amnesia se incrementa la posibilidad de lesión intracraneal, aunque no ocurre en todos los casos. 3. TAC craneal es el mejor examen. 4. Es extremadamente raro que niños con examen neurológico normal y TAC normal luego presenten sangramiento o edema. 5. El pronostico a largo plazo es bueno. Academia americana de pediatría 1999.

El uso de la tomografía computada, de la radiografía simple de cráneo, o de la resonancia magnética (RMN) no se recomiendan para la evaluación inicial del niño con trauma craneal leve sin pérdida de la conciencia.

Para los niños con trauma craneal leve con breve pérdida del sentido (< 1 minuto), se debe realizar un examen físico y neurológico. Se puede realizar una TAC, además de la observación.

La gran mayoría de los pacientes con trauma craneal leve pueden ser dados de alta. Los niños seriamente afectados necesitarán claramente hospitalización. La disposición apropiada de los pacientes restantes puede no ser tan obvia; algunos deberán ser observados por 6 a 24 horas, algunos niños pueden empeorar y desarrollar hipertensión endocraneana.

Aunque la mayoría de las lesiones son clínicamente insignificantes, una pequeña proporción de niños, entre el 2% y el 5%, pueden requerir de cirugía.