Dra. Itziar Barbancho Galdós R4 de MFYC Crisis Hipertensiva Dra. Itziar Barbancho Galdós R4 de MFYC

Crisis hipertensiva: toda aquella elevación de la PA generalmente por encima de 180/120.

Crisis hipertensiva En función de la magnitud la presencia o ausencia de lesión de órgano diana (LOD), asi como de la presencia de sintomatología asociada, se subdivide en: Emergencia Urgencia Pseudocrisis hipertensiva.

Emergencia hipertensiva: Elevación intensa de la PA que se asocia a una lesión aguda de órganos vulnerables. Deben tratarse de inmediato (sin retomar necesariamente a valores normales de PA), con el fin de prevenir o de limitar el daño orgánico.

Emergencia hipertensiva: Ejemplos de emergencia hipertensiva: Encefalopatía hipertensiva. HTA grave con ictus isquémico o hemorragia cerebral. Insuficiencia del VI hipertensiva. HTA con SCA. HTA y disección aórtica. Eclampsia-preeclampsia Hipertensión acelerada-maligna. Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis.

Urgencia hipertensiva Elevación de la PA que no se acompaña de lesión progresiva de órgano diana. Requiere una normalización gradual de las cifras de PA en un plazo de tiempo que os- cila entre 24 horas y varios días con fármacos administrados por vía oral.

Pseudocrisis hipertensiva o falsas crisis hipertensivas Elevaciones transitorias de la PA que apare- cen en distintas situaciones y patologías, y en las que la elevación de la la PA constituye un fenómeno secundario asociado a las mismas. Ejemplos: situaciones de dolor, estrés emocional, vértigo periférico, lesiones medulares, retención aguda de orina, hipoxemia, TCE con hipertensión endocraneal…

Evaluación inicial ¿es una emergencia hipertensiva?

Anamnesis Edad y sexo. FR cardiovascular. Embarazo. AP de HTA, tratamiento, adherencia y cifras habituales de TA. Consumo de drogas de abuso. Consumo de fármacos. Abandono del tto antihipertensivo o betabloqueante. Enfermedades concomitantes y toma de medicación. Investigar síntomas que sugieren compromiso específico de órganos diana.

Exploración física: Toma de TA en ambos brazos, en supino y bipe. Toma de constantes habituales. Simetría de pulsos. Auscultación cardiopulmonar. Exploración abdominal. Exploración neurológica. Fondo de ojo.

Pruebas complementarias En paciente asintomático: si no muestran sintomatología sugestiva de LOD, parece (según un estudio reciente) no necesario la realización de Rx tórax ni ECG.

Pruebas complementarias En todo paciente con síntomas y/o signos de emergencia hipertensiva y mientras se inicia tto: Hemograma completo, bioquímica y tira de orina (proteinuria). Ecg. Rx tórax. Además pueden ser necesarias: TAC cerebral, ECO abdominal, ECOcardio…

Manejo inicial de la PA: En paciente asintomático: Un 30% mejoran espontáneamente. Tratamiento dirigido a disminución progresiva de la PA, con fármacos vía oral, en plazo de 24-48 horas.

Tratamiento de las urgencias hipertensivas: Reposo en supino y ambiente relajado 30-60 min. Tratar causas desencadenantes. Vía oral. El fármaco elegido debe repetirse 2 o 3 veces, cada 45-60 min. Sin necesidad de alcanzar una PA dentro de los límites normales, alta y seguimiento en 1-2 días.

Fármacos usados en la crisis hipertensivas En Urgencias hipertensivas: Fármacos de semivida larga. Los más usados IECAS, especialmente captopril.

Principales fármacos en el tto de la urgencia hipertensiva Dosis inicial Antagonistas CA Amlodipino 5-10 mg Lacidipino 4 mg Betabloqueantes Bisoprolol 2´5-5 mg Carvedilol 12´5-25 mg Atenolol 25-50 mg Diuréticos Furosemida 20-40 mg Torasemida IECAS Captopril Enalapril 5-20 mg ARA II Losartan 50 mg Irbesartan 75-125 mg Candesartan 8-16 mg Alfabloqueante Doxazosina 1-4 mg Principales fármacos en el tto de la urgencia hipertensiva

Manejo inicial de la PA En emergencia hipertensiva: Rápida corrección de la PA. Uso de fármacos de fácil titulación y vida media corta, en perfusión continua. Objetivo inicial, reducir PAD entre un 10-15% o a 110mmHg en un periodo de 30-60 min. Logrado objetivo y tras cese de daño orgánico, iniciar fármacos orales y disminuir la perfusión.

Emergencias hipertensivas: Fármacos más utilizados: Labetalol. Fenoldopam. Nitroglicerina Nitroprusiato. Porque son fácilmente titulables y tienen un inicio de efecto rápido.

Labetalol No tiene efecto inotrópico negativo. Disminuye las resistencias periféricas sin disminuir el flujo periférico, mientras que el flujo renal, cerebral y coronario se mantienen. Útil en la eclampsia y preeclampsia porque su paso por la barrera placentaria es mínimo.

Fenoldopam Agonista dopaminérgico con potente acción vasodilatadora, sobre todo a nivel renal Similar al nitroprusiato en eficacia con menor número de efectos secundarios. Contraindicación: glaucoma.

Nitroprusiato Vasodilatador arterial y venoso, disminuye pre y postcarga. Disminuye el flujo cerebral y aumenta la presión intracraneal. Utilizarse sólo con una función renal y hepáticas correctas.

Nitroglicerina Vasodilatador venoso muy potente y únicamente a dosis elevadas afecta el tono del lecho arterial. Reduce la precarga. Reduce el gasto cardíaco. De elección en el SCA.

HTA y disección aórtica Objetivo PAS entre < 140 y 110 mmHg. Mejor opción : betabloqueante + vasodilatador. Betabloqueante: labetalol o esmolol. Vasodilatador: nitroprusiato sódico o fenoldopam.

HTA grave con ictus isquémico HTA es un mecanismo fisiopatológico destinado a mantener la presión de perfusión cerebral. (papel protector?). No iniciar tto antihipertensivo salvo: LOD en otros territorios. Se valora realizar tto trombolítico PAS > 220mmHg o PAD > 120.

HTA grave con ictus isquémico No disminuir más del 15% las cifras de PA en las primeras 24 horas. Si tributario de tto trombolítico, se recomienda disminuir las cifras tensionales < 185/110 mmHg, hasta 180/105. De elección labetalol, alternativa fenoldopam. No nitroprusiato.

HTA y hemorragia cerebral Disminución brusca y precipitada de la PA puede comprometer la perfusión cerebral. No existen recomendaciones específicas, aunque la evidencia comporta las siguientes: PAS aislada ≤ 210, no aumento del sangrado o empeoramiento neurológico. Reducción de PAM del 15%, no afecta al flujo cerebral. Reducción de la PAS a nivel < 160/90 durante las primeras 6 h de inicio de la HIC se asocia a mejor pronóstico funcional. Labetalol, alternativa fenoldopam.

Encefalopatia hipertensiva En pacientes con HTA primaria no tratada. Otras patologías predisponentes: HTA renovascular. Glomerulonefritis. Feocromocitoma. Eclampsia. De elección IECA via oral o iv. IECAS junto con bloqueante beta-adrenérgico.

Insuficiencia del VI hipertensiva De elección, vasodilatadores junto con diurético del asa.

HTA con SCA Objetivos del tto: Disminuir la demanda de oxígeno del miocardio. Nitroglicerina. Bloquear la acción neurohormonal. Betabloqueantes, IECAS (enalapril).

Crisis mediadas por el exceso de secreción o liberación de catecolaminas De elección la fentolamina y se pueden añadir bloqueantes de los canales de calcio.

Hipertensión acelerada-maligna HTA severa con edema de papila. Objetivo: disminución de la PA que no exceda el 25% de los niveles iniciales o bien llegar a niveles de PAD de 100-105 mmHg. tto,: IECAS (captopril) Alternativas: labetalol, fenoldopam.

Preeclampsia y eclampsia Tto de elección: labetalol Alternativa: nicardipino.

Conclusiones: Crisis HTA > 180/120. Urgencia HTA: sin LOD. TTO oral, semivida larga y descenso en 24-48 h. Emegencia HTA: con LOD. TTO iv, acción rápida, semivida corta y fácil dosificación.

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