Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias SEPSIS Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias

Surviving Sepsis Campaign 2002 Surviving Sepsis Campaign Detección precoz del paciente séptico Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos 2007 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC: Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de Urgencias Hospitalarios

SEPSIS: ¿ de qué hablamos? Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular Frente a una infección el organismo se defiende En CONDICIONES FISIOLOGICAS los sistemas inmune y neuroendocrino establecen un CONTROL sobre los fenómenos inflamatorios RESPUESTA INFLAMATORIA LOCALIZADA Un FALLO DEL CONTROL de los mecanismos inflamatorios conduce a una SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA DAÑO TISULAR SEPSIS SHOCK SÉPTICO FRACASO MULTIORGÁNICO

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE. 200-300 casos / 100.000 habitantes cada año. Incremento del 9 % anual. 2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas. 2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI Se atribuye a Envejecimiento Enfermedades crónicas SIDA e inmunodepresión Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…

EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO… 10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas 5% - 10% cumplen criterios de sepsis 85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES… Se han codificado en el PCH un total de 10 casos ¿infradiagnosticado?

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE. Varones Mayor incidencia 7º década de la vida Factores de riesgo Edad avanzada (> 65) Inmunosupresión Bacteriemia Neumonía adquirida en la comunidad Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…

Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped. Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos INFECCIÓN BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre - transitoria - sostenida - intermitente Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo

Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS Tª > 38’5 º C o < 35 º C FC > 90 lpm FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg LEUCOS > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmaduras SEPSIS SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo: Pancreatitis Vasculitis TEP Quemaduras, cirugía… ¿ infecciones ?

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) + Infección documentada o sospechada SEPSIS + Al menos un dato de disfunción orgánica Áreas de piel moteada Tiempo de relleno capilar > 3 sg Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. Lactato > 2 mmol/l Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG Plaquetas < 100000 /ml o CID Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) SEPSIS GRAVE

Tiempo de relleno capilar > 3 sg CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE Áreas de piel moteada Tiempo de relleno capilar > 3 sg Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. Lactato > 2 mmol/l Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG Plaquetas < 100000 /ml o CID Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico

Infección documentada o sospechada Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) SEPSIS + HIPOTENSIÓN Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales sin otras causas de hipotensión. HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Infección documentada o sospechada SEPSIS + CRITERIOS DE GRAVEDAD (hipoperfusión tisular) + HIPOTENSIÓN TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA TAS < 90 mmHg Reducción > 40 mm Hg 20-30 ml / kg de expansores de volumen 40-60 ml / kg de cristaloides QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES SHOCK SÉPTICO

SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas. PaO2/FiO2 < 200 Infiltrados bilaterales difusos Ausencia de fallo cardíaco Respiratorio. SDRA. Creatinina > 2 mg/dl Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas) Renal. IRA. Cardiovascular. Hipoperfusión. Acidosis láctica Trombopenia < 100.000. TTPA prolongado. Hematológico. Hepático. Transaminasas, Bilirrubina Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14

INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA Tª > 38 º o < 36 º FC > 90 FR > 20 o PaCO2 < 32 Leucos >12000 o < 4000 INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA SEPSIS Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza. SEPSIS GRAVE SHOCK SÉPTICO FMO

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS ETIOLOGÍA . MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS INTRAHOSPITALARIO, “ALTA RECIENTE” EXTRAHOSPITALARIO OTROS E.coli S.aureus sensible a meticilina S.pneumoniae K.pneumoniae P.mirabilis P.aeruginosa S.aureus resistente a meticilina S.epidermidis Enterococos P.aeruginosa Enterobacterias Cándida spp BGN Clostridium N.Meningitidis Chlamidias Virus Hongos Protozoos La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.

ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS FOCO FACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALES RESPIRATORIO (47%-50%) EPOC, INTUBACIÓN, ALTS DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO NIVEL DE CONCIENCIA S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus URINARIO (22%-25%) ANCIANOS, DIABÉTICOS, LITIASIS, SONDAJE E.coli, otros Gram negativos (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, S.aureus ABDOMINAL (12%-16%) CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRUGÍA ABDOMINAL, ENFERMEDAD DIVERTICULAR Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus) DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia PARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, QUEMADURAS, CDVP Gram positivos y Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana

17 % 7’4 % 11’9 % 5’5 % 9’8 % 27’4 % 7’2 % 3’4 % 6’6 % 8’1 % 4 % 4’5 % ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE MICROORGANISMO NOSOCOMIAL COMUNITARIO S.epidermidis 17 % 7’4 % S.coagulasa - 11’9 % 5’5 % E.Coli 9’8 % 27’4 % Otros staphylococcus 7’2 % 3’4 % S.aureus 6’6 % 8’1 % P.Aeruginosa 4 % E.Faecalis 4’5 % 3’1 % K.Pneumoniae 3’3 % SARM C.albicans 0’5 %

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS El diagnóstico de la sepsis es dificil. Es necesario elevar el índice de sospecha. Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla. Anamnesis Descartar otras causas de SRIS Factores debilitantes/predisponentes Búsqueda de un posible foco Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión  sepsis  shock séptico

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Ausencia de un cuadro clínico específico Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ? LESIONES CUTÁNEAS Eritrodermia  Gram positivos Exantemas purpúricos  Meningococo,estreptococo, Haemophylus Lesiones necrotizantes, bullas  Bacilos gram negativos Ectima gangrenoso  Pseudomonas Exantemas morbiliformes Exantemas urticariales Sígnos y síntomas habituales Fiebre ( hipotermia) Hipotensión / Taquicardia Oliguria Palidez y frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros generales de SEPSIS Tº > 38,3 º C o < 36 º C FC > 90 lpm FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Alteración aguda del estado mental Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg Hiperglucemia > 120 mg/dl

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros HEMODINÁMICOS Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos ) + Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas ) Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg) Trombocitopenia < 100.000/ mm3 Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos) Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl

Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT) EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT) Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio. Se utilizan tambien como marcadores de gravedad Utilidad demostrada en sospecha de sepsis. PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2% Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz En un futuro se añadirán otros biomarcadores Parámetros INFLAMATORIOS Leucocitosis > 12.000 Leucopenia < 4.000 Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras PCR > 2 DS sobre valor normal Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR Lactato > 2 mmol/l Disminución del relleno capilar Livideces

COMPLICACIONES DE LA SEPSIS Respiratorias SDRA Cardiovasculares Shock distributivo HDA Isquemia intestinal Pancreatitis Colecistitis Insuficiencia hepatica Digestivas Acidosis Metabólicas Metabólicas CID Plaquetopenia Hematológicas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO Laboratorio Bioquimica iones, urea,creatinina GPT, GOT, bilirrubina lactato PCR Pro Calcitonina (PCT) Hemograma recuento y fórmula leucocitaria Coagulación plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina Gasometría arterial Sistemático de orina Pruebas de imagen Rx tórax Otras Electrocardiograma

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO Microbiología Hemocultivos Urocultivos Cultivos de esputo, Cultivo de LCR, Cultivo de material purulento de heridas Cultivo de punta del cateter, Cultivo de líquido pleural, Serologías en orina

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H. El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.

MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido” FOCO DESCONOCIDO EXTRA HOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia +/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v INTRA MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v. + VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.

MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ” RESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN + QUINOLONA RESPIRATORIA ABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL AZTREONAM + METRONIDAZOL FOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO

MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ” IMPETIGO Y CELULITIS CEFAZOLINA AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, CLINDAMICINA HERIDA QX NO ABDOMINAL CLOXACILINA HERIDA QX (ABDOMEN Y GU) CARBAPENEM + CLINDAMICINA PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA SARM GLUCOPÉPTIDO, LINEZOLID, COTRIMOXAZOL FASCITIS NECROTIZANTE PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINO CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO

MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos abscesos tejido necrótico, perforación de víscera hueca Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos

Objetivo del soporte hemodinámico : impedir la HIPOXIA TISULAR La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de SEPSIS GRAVE. La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR Objetivo del soporte hemodinámico : impedir la HIPOXIA TISULAR Re-establecimiento de la TA Normalizacion de SvcO2 Administración de volumen Aminas vasoactivas Dobutamina

¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?

Administración de volumen DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas ) En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca. Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores

Aminas vasoactivas Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min. Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min. Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo. Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg ) Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.

Dobutamina Dosis inicial: 2 mgr/kg/min Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan… TAM < 65 mmHg o Svc < 70% o Lactato > 3 mmol/l o Signos de hipoperfusión Indice cardíaco < 2’5 l/min

En las primeras 24 horas ademas… Otras medidas Oxigenación Bicarbonato Glucocorticoides En las primeras 24 horas ademas… Corticoides Proteina C activada Control estricto de glucemia

Características de la sepsis con implicación pronóstica Ausencia de fiebre Leucopenia hospedador SIDA Insuficiencia hepática Cirrosis Cáncer Alcoholismo enfermedad de base Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión … edad avanzada Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad foco de infección Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad gérmen

Bibliografia Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619 Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19;260-272 Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico. Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico nº 1 Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona. ANTECEDENTES PERSONALES Sin interés ENFERMEDAD ACTUAL Dificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente. Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia. No clínica de infección respiratoria ni de otro origen. El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar

EXPLORACION GENERAL TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98% Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido. No signos meníngeos. No lesiones cutáneas. AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80% Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250 Rx tórax: no condensación Se cursan hemocultivos y urocultivos.

¿cuáles son los signos de alarma en este paciente? a) Fiebre 40 º C b) Taquicardia 190 c) Neutrofilia d) Alteración del nivel de conciencia e) Taquipnea

Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ? Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de desorientación. No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.

¿ antibiótico? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Perfalgan 1 gr i.v. Enantyum 1 gr i.v. Nolotil 1 amp i.v. Medidas físicas para bajar la fiebre ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?

¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso? Respiratorio Urinario Neurológico Abdominal Cutáneo

¿ foco meningeo? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC craneal: normal Punción Lumbar LCR: hematíes 37, no se observan leucocitos, glucosa 76 NO INFECCIOSO

Si foco urinario ¿ qué antibiótico ? Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v. Norfloxacino 400 mg i.v. Gentamicina 1 gr i.v Cefotaxima 2 gr i.v. Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v FOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Cefotaxima 2 gr i.v.

¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ? EVOLUCIÓN Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso. TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora. ¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ? Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Hipotensión inducida por sepsis. Sepsis grave Shock séptico Sindrome de Fracaso Multiorgánico

Shock séptico: ¿ qué hacemos ? Salir corriendo a buscar al adjunto Repetir analítica, EKG y volver a valorar SF 20 ml/kg Noradrenalina Dopamina

Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c. EVOLUCIÓN Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c. ¿ Qué hacemos ? a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro b) Suero Glucosalino 2500 c.c. c) Suero Fisiológico 3000 c.c. d) Noradrenalina e) Dopamina Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para traslado.

Caso clínico nº 2 Odinofagia de 1 semana de evolución Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimia. ANTECEDENTES PERSONALES Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadas En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias ENFERMEDAD ACTUAL Odinofagia de 1 semana de evolución Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios sincopales

EXPLORACIÓN GENERAL Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65 BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido AC: sin hallazgos AP: sin hallazgos Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva EE: sin hallazgos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129 Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados. Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos + Rx tórax: sin alteraciones Test de exudado faringeo: Streptotest positivo

¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ? Tº 38 º C FC 126 Sat O2 90 % Frecuencia Respiratoria 30 TA 97/65

¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ? Shock séptico Sepsis grave Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Hipotensión inducida por sepsis Fallo multiorgánico

¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ? Perfalgan 1 gr e.v. O2 con VMK al 31 % SF a 20 ml/kg Antibioterapia Noradrenalina / Dopamina

¿ antibiótico? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Paracetamol 1 gr e.v. Nolotil 1 ampolla e.v. SF 1500 c.c. O2 con VMK al 31 % ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál?

¿ cuál puede ser el foco ? Neumónico/ Amigdalar Abdominal Urológico Desconocido Cutáneo ? ¿

Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ? Ciprofloxacino 400 mg i.v. Cefalosporina 2 gr i.v. Amikacina 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.

¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Imipenem 2 gr i.v. EVOLUCIÓN Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad. ¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ? Hipotensión refractaria a sueroterapia Shock séptico

¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ? Añadir Vancomicina al tratamiento antibiótico Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitonina Solicitar nueva analítica con PCR Coger una vía central para iniciar tratamiento con Noradrenalina Iniciar tratamiento con Noradrenalina con o sin vía central

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Se inicia Noradrenalina Se traslada a la UCI del hospital donostia. EVOLUCION EN LA UCI Ag de neumococo en orina + Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio

Caso clínico nº 3 Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónica ANTECEDENTES PERSONALES No alergias Fumador 3 paquetes al día Enolismo crónico severo ENFERMEDAD ACTUAL Disnea y deterioro del estado general No fiebre, no escalofríos

EXPLORACIÓN GENERAL Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95% Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido.Taquipneico. C y C: no IY AC: sin hallazgos AP: hipoventilación Abdomen: sin hallazgos EE: sin hallazgos

¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ? FC 88 lpm FR 34 rpm Cianosis SatO2 93 % Mala perfusión en zonas distales

¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ? a)SF a 20 ml/kg b)Noradrenalina c) Antibioterapia d) Oxigenoterapia e) Broncodilatadores en nebulización

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analitica Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37 Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000 Coagulación: INR 4’43 TTPA 34 Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6 Rx tórax: infiltrados alveolares bilaterales Se toman hemocultivos y cultivo de esputo. Antigenos de neumococo y legionella en orina

¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente? Sepsis grave Shock séptico Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica Hipotensión inducida por sepsis Fracaso multiorgánico

¿ cuál es el foco de la infección ? Respiratorio Abdominal Urológico Meningeo Cutáneo

Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ? Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v. Levofloxacino 500 mg e.v. Cefotaxima 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Cefotaxima 2 gr i.v. CPAP, bien tolerada. Urbason 60 mg i.v. Broncodilatadores nebulizados Se decide traslado al hospital Donostia.

Caso clínico nº 4 Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de los pies ANTECEDENTES PERSONALES EPOC HT pulmonar Oxígeno domiciliario Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Co-Diovan, Oxígeno ENFERMEDAD ACTUAL Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierda Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FISICA TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93% Consciente, orientada. AC: sin hallazgos AP: hipoventilación, sibilantes espiratorios Abdomen: sin hallazgos EEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica Bioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135 Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayados Gasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4. Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo. Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha

¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ? FC 111 lpm Tª 36 º C SatO2 93% TA 97/35 Úlcera cutánea

¿ a qué definición corresponde la situación clínica de este paciente ? Sepsis grave Shock séptico Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Hipotensión inducida por sepsis Fracaso multiorgánico

¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ? SF a 20 ml/kg Noradrenalina Antibioterapia Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbito Broncodilatadores

¿ cuál es el foco infeccioso ? Respiratorio Abdominal Cutáneo Urológico Desconocido

Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ? EXTRA HOSPITALARIO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia +/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v. Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v INTRA MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v. + VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v. Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v. Levofloxacino 500 mg i.v. Cefotaxima 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. Amikacina 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.

¿ que está pasando ? ¿ qué tenemos que hacer ? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS SF 500 c.c. i.v. SF 500 c.c i.v. Imipenem 2 gr i.v. EVOLUCIÓN Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57 Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm. ¿ que está pasando ? ¿ qué tenemos que hacer ?

Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ? Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de medicina Pautar tratamiento con aminas vasoactivas TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Se inicia tratamiento con Noradrenalina. Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.