FORO REGIONAL: “Articulando agendas para la reducción del aborto inseguro en América Latina y El Caribe” Quito, Ecuador 16 y 17 de Septiembre 2010 Desafíos que enfrentan los médicos en la construcción de un marco ético acorde con los derechos humanos. Secreto Profesional Cristião Rosas Comissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da gravidez nos casos previstos em Lei - FEBRASGO

Metas de Desenvolvimento do Milênio – (MDG) 5 Reducir en três-quartos, la razón de mortalidad materna entre 1990 a 2015. ‘Reducir el aborto inseguro és tecnicamente la forma más fácil de reducir la mortalidad materna de acordo con los MDG5’. Notas: Speaker’s Notes: As Metas de Desenvolvimento do Milênio (MDG) que foram aprovadas pelos Estados Membros das Nações Unidas em Setembro de 2000 são vistos agora como o principal marco de infância para reduzir a pobreza ao redor do mundo. A quinta e oitava meta chamam os governantes mundiais a reduzir a taxa de mortalidade materna em três-quartos entre 1990 e 2015. Entre as diversas causas diretas e indiretas de mortes maternas que incluem a obstrução do parto, sepsis, hemorragia, e condições tais como malaria que podem piorar durante a gravidez, o abortamento inseguro é provavelmente à causa mais fácil de corrigir. Em alguns países, estima-se que o abortamento inseguro chega a causar a metade das mortes maternas. Nesses casos, abordando o abortamento inseguro poderia ser a forma mais fácil de reduzir a mortalidade materna. Fontes adicionais: As Metas de Desenvolvimento do Milênio são: 1) Erradicar a extrema pobreza e a fome 2) Alcançar educação primária universal 3) Promover igualdade de gênero e empoderamento das mulheres 4) Reduzir mortalidade infantil 5) Melhorar a saúde materna 6) Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças 7) Assegurar a sustentabilidade do meio ambiente 8) Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento [1] Referência: 1. United Nations Millennium Declaration. Millennium Assembly of the United Nations, Sept. 6-8, 2000 (United Nations: New York, 2000).

¿ Estamos promoviendo en LAC la Atención Post-Aborto de calidad? Desafíos que enfrentan los médicos en la construcción de un marco ético acorde con los derechos humanos. . ¿ Estamos promoviendo en LAC la Atención Post-Aborto de calidad? ¿ La asistencia está basada en criterios éticos y de derechos humanos?

La atención post-aborto de calidad incluye: El acceso de las mujeres a todos los recursos humanos calificados, institucionales y tecnológicos adecuados y modernos El respecto a los derechos humanos de las mujeres por los professionales de salud Compromiso con ciertas actitudes y critérios éticos en la asistencia

La atención post-aborto de calidad incluye: El acceso a recursos humanos adecuados incluye el tracto digno, o respectuoso, la consejería y la comunicación empática, la confidencialidad y la solidariedad por el professional de salud El acceso a recursos institucionales incluye la atención técnica basada en evidencias, con acceso a tecnologías reprodutivas modernas, con consentimiento post-información adecuada y oportuna por el professional de salud

Map of Maternal Mortality, Worldwide Maternal deaths per 100,000 Live Births Women worldwide are having fewer children in their lifetimes, from an average of five children born per woman in the 1950s to below three in 2000. All of the most recent projections put forth by the UN assume that levels of childbearing will continue to decline in the next century. Source: WHO, UNICEF, and UNFPA, Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA, 2004.

Leyes sobre aborto en el mundo Fonte: Center for Reproductive Rights

Aborto inseguro en el mundo Aquí se presenta el mapa más reciente de las tasas del aborto inseguro en el mundo. Las mayores tasas se identifican claramente en América Latina y Africa, donde los marcos legales son altamente restrictivos. Fuente: Sedgh G et al. Induced abortion: rates and trends worldwide, Lancet 2007, 370(9595):1338–1345. OMS, 2007

Mapa con la porcentaje de católicos en los diferentes países

DERECHOS HUMANOS Aborto Seguro x Aborto Inseguro Taxa de mortalidade por aborto Mundo desenvolvido - 0.2 - 1.2/100.000 Mundo subdesenvolvido ( excluyendo China) - 330/100.000 África - 680/100.000 Ásia ( exceto. Japão, Australia, N. Zelandia) - 283/100.000 América latina e Caribe - 119/100.000 América latina - Mortalidade Materna é 100 vezes maior Fonte: Unsafe abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000 – WHO

El aborto inseguro: un problema de salud pública Restricción legal al aborto Falta de acceso a servicios Muertes maternas Enfermedades y daños a la salud Atención hospitalaria por complicaciones Inequidad social Costos Bolsillo Sistema de salud El aborto se define como problema de salud pública por un conjunto de criterios: Representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en México. Las muertes por aborto se consideran muertes evitables * Las consecuencias no mortales de un aborto complicado afectan seriamente la salud y la calidad de vida de las mujeres. Se ha calculado que la carga de enfermedad del aborto inseguro (expresada como años de vida saludable perdidos: Disability-Adjusted Life Years: DALYs en inglés) es responsable de la pérdida del 14% de todos los DALYs relacionados con el embarazo, lo que corresponde a 5 millones de años de vida productiva perdidos para las mujeres en todo el mundo** El aborto refleja dramáticamente las inequidades sociales, probablemente mas que cualquier otro problema de salud reproductiva*** La atención a las complicaciones del aborto consume importantes recursos de la salud pública (alrededor del 7% del gasto hospitalario total en salud reproductiva), lo que significó una erogación de 514.604,740 pesos en 2003 solo en el sector público.**** Las dos variables que afectan este fenómeno son: el marco legal y la disponibilidad de servicios seguros. * Franco-Marina F, Lozano R, Villa B, Soliz P, La mortalidad en México, 2000-2004. Muertes evitables: magnitud, distribución y tendencias, Dirección General de Información en Salud. Salud, México, 2006, pp. XXVI y 339. La misma publicación define a las muertes evitables como “aquellas defunciones que por la tecnología médica existente no debieron suceder o pudieron ser prevenidas.” ** Grimes DA et al. Unsafe abortion: the preventabel pandemic. Lancet Oct 2006, publicado en línea: www.thelancet.com *** Langer, Ana, El aborto como problema de salud pública en México, 2001, mimeo. **** Ávila L, Cahuana L, Pérez R Cuentas nacionales en salud reproductiva y equidad de género. México, Secretaría de Salud/Instituto Nacional de Salud Pública, 2005. Sufrimiento prevenible e innecesario

¿El aborto legal es un procedimiento seguro? 1) Riesgo de muerte 2) Riesgo para la salud física: - complicaciones inmediatas - fertilidad futura - otras enfermedades (Ca de mama) 3) Riesgo para la salud mental 4) Embarazo por Estupro Ciertos sectores han intentado sostener que el aborto, aún realizado en condiciones legales, es un procedimiento peligroso para la salud de las mujeres. Analizaremos en seguida los aspectos relativos a los riesgos inmediatos y a largo plazo, sobre la salud física y mental, de las mujeres.

Riesgo de muerte (EEUU 1991-1999) El aborto legal es el evento reproductivo más seguro para la mujer: Evento Tasa* Aborto legal 0.567 Aborto espontáneo 1.19 Parto producto vivo 7.06 Ectópico 31.9 Muerte fetal 96.3 Total 5.59 De todos los eventos obstétricos que una mujer enfrenta, una vez embarazada, el aborto legal es el menos peligroso: el riesgo de muerte es menos de una muerte por cada 100,000 procedimientos, comparado con una tasa de Mortalidad Materna (MM) para un parto almenos 10 veces mayor: 7 muertes por cada mil partos (en estadísticas oficiales de Estados Unidos, entre 1991 y 1999). COMPARATIVAMENTE, en México, la MM general en 2005 fue 10 veces más alta que en EEUU (aproximadamente 63 muertes x 100,000 nacidos vivos); pero el riesgo de muerte por aborto fue 100 veces mayor que en el vecino país (52 muertes por cada 100,000 hospitalizaciones por aborto), lo que refleja las condiciones de inseguridad de los procedimientos realizados en condiciones clandestinas. * x 100,000 eventos Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194

Latinoamérica e o Caribe - Región más inequitativa do Mundo

Pobreza extrema na América Latina 2004 Redución de 22,5% (1990) para 18,6% (2004) = 96 mijones de personas Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005

Tasas anuales de aborto inducido por 1000 mujeres de 15 a 49 años por Unidad de la Federación Fuente: Adesse, L & Monteiro, M Estudo da Magnitude do Aborto no Brasil/2005

Mortalidad Materna Razón de Mortalidad Materna (corregido) – Brasil/2004 = 76,09 / 100.000 N.V. Fonte: Ministério da Saúde/ Indicadores e Dados Básicos Mortalidad Materna por Aborto en Brasil/2002 : 11,4% das Muertes Maternas Mortalidad Materna por Aborto en las Capitales/2002: 15% das Muertes Maternas Fonte: Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos, com Ênfase na Mortalidade Materna: Relatório Final/ Min. da Saúde (2006) / Laurenti et al. Rev. Bras. Epid. 7:24, 2004

MAPA DEL ABORTO EN BRASIL Tasas anuales de aborto inducido por 1.000 mujeres de 15 a 49 años Brasil por Micro-región (2005 a 2007) Fonte: Adesse, L & Monteiro, M Estudo da Magnitude do Aborto no Brasil/2005

Mapa de la violencia sexual Brasil - 2005

Norte, Nordeste e Mato Grosso MUNICÍPIOS QUE RESPONDERAM POR MÁS DE 50% DE ÓBITOS INFANTILES y MATERNOS NA UF, PERÍODO DE 2000 A 2006, Y FLUJO (ORIGEM E DESTINO) DOS ÓBITOS NO ANO DE 2006 = OBITOS MATERNOS Norte, Nordeste e Mato Grosso 17 ESTADOS 207 MUNICÍPIOS

Derechos Humanos X Aborto Inseguro “(...) En todos los casos, las mujeres deben tener acceso a calidad de los servicios para tratamiento de complicaciones derivadas del aborto”. Consejería post-aborto, servicios de educación y planificación familiar deberian ser ofrecidos imnediatamente, lo que también contribuyrá en la prevención a otros abortos”. Programa de Acción del Cairo Parágrafo 8.25

Princípio de Justicia Social En América Latina, y también en Brasil, muchas mujeres pobres que cumplen com todas las condiciones exigidas por la Ley, no consiguen ILE en hospitales públicos o no reciben una APA calificada

Dificultades de los profesionales de salud en aceptar el ILE em LAC Desinformación sobre Derechos Humanos y Derechos Sexuales & Reproductivos Desconocimiento de Leyes y Normas Técnicas Mitos y barreras a atención a la violencia sexual Mitos e barreras contra el Aborto El habito en la defensa del embrión

FRIENTE AL ABORTO LEGAL EL TEMOR DEL MÉDICO FRIENTE AL ABORTO LEGAL Temor de ser procesado por infringir la ley y el código de ética Temor de ser discriminado por los colegas y la sociedad Temor de ser engañado por la mujer violada Temor que se hagan colas de mujeres solicitando un aborto

Evolución de la tasa de abortos pos legalización en Francia y Italia Legalização Legalização Fuente: The Alan Guttmatcher Institute. Sharing responsibility: Women, Society and Abortion Worldwide. New York: The Alan Guttmacher Institute, 1999 .

Tasa de abortamiento por 1 Tasa de abortamiento por 1.000 mujeres en edad fértil segun acceso al abortamiento legal, educación sexual amplia y anticoncepción abortos /1.000 mulheres aborto legal, anticoncepção, educação sexual anticoncepção exclusiva aborto legal exclusivo Fonte: Henshaw et al, 1999

VISIÓN ACTUAL DE LA GINECO-OBSTETRÍCIA MÍOPE

UNA VISIÓN MÍOPE DE LA TOCOGINECOLOGIA REPROVAción O ACCIÓN CULPABILIZANTE DEL EJERCÍCIO DE LA SEXUALIDAD Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DESCALIFICACIÓN DE LA MUJER EN SU DERECHO DE TOMA DE DECISIONES Vitimización Institucional de la Mujer ABUSO DE PODER DEL PROFESIONAL (OMISiÓN DE INFORMACIONES) CARÊNCIA DE PROGRAMAS DE ACCIÓN EN PREVENCIÓN, INFORMACIÓN, EDUCACIÓN E CAPACITAÇÃO PROCEDIMIENTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS SIN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Controle sobre o corpo, a sexualidade e a reprodução Derechos Sexuales y Reproductivos Controle sobre o corpo, a sexualidade e a reprodução Ser Humano Dignidade Indivíduo Família Comunidade Governo local Governo Regional Governo Nacional ONGs Internacionais Organizações Internacionais Gubernamentais

CARACTERISTICAS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS MORAL

Dr. José David Ortiz Mariscal “LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, LA SALUD Y EN ESPECIAL LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, DEBEN SER VISTOS, ESTUDIADOS, ENTENDIDOS Y APLICADOS DESDE UNA REFLEXIÓN BIOETICA Y NO DESDE LA MORAL” Dr. José David Ortiz Mariscal

Bioética Ética Moral Uma nova forma de humanismo científico global, multidisciplinário e secular, para o exercicio ético das: relações professionais, da investigación, nas ciências da saúde e da vida, das políticas sanitárias e na proteção do meio ambiente Bioética É a análise filosófica autônoma e sistemática acerca da moral Ética Fenômeno Social heterônomo Moral

Princípios Bioéticos Beneficencia No Maleficencia Justicia y Equidad Autonomía Secreto Profesional

Como abogar por los Derechos Porque. – Justificativas Como Como abogar por los Derechos Porque? – Justificativas Como? - Estratégias Traduzir DH SS&RR – Ética/Bioética Magnitud, Complejidad y Transcedencia Impacto e sus Consecuencias Carta de Princípios y Normas Técnicas Capacitación

DS&R y Princípios de la Bioética Vida y a sobrevivir A libertad y a seguridad de la persona A igualdad y a estar libres de toda forma de discriminación A intimidad: privacidad y confidencialidad PRINCÍPIOS BIOÉTICOS Beneficência e justicia Autonomia e Justicia Equidad Autonomia y Secreto

DS & R y Princípios de la Bioética A libertad de pensamiento A información y a educación A optar por contrair matrimônio o no y a formar y planear una família A decidir tener hijos o no tenerlos, o cuando tenerlos PRINCIPIOS BIOETICOS Autonomia

DS & R y Princípios de la Bioética DS e R Aos benefícios do progresso científico A não ser submetido(a) a torturas e maltrato A saúde A estar livre de violência e discriminação por gênero Principios Bioéticos Beneficência Justiça/Equidade y Secreto Justiça e Equidade

Derechos humanos en juego en la atención post-aborto: Derecho a la vida, a libertad y seguridad incluye el “Deber de los Estados de adoptar medidas para evitar que se recurram a abortos inseguros y clandestinos que pongan en riesgo su vida y a su salud, especialmente cuando se tratar de mujeres pobres e afrodescendientes”. Comitê de Direitos Humanos das Nações Unidas, Observação Geral número 28, parágrafo 10

ESTIMATIVAS DE RIESGOS RELATIVOS PARA ESTAS CAUSAS ESPECÍFICAS, COMPARANDO MUJERES PRETAS CON MUJERES BLANCAS Mostra bem o risco adicional a que estão submetidas as mulheres pretas em todas as causas específicas de mortalidade materna, com destaque para a “Gravidez que termina em aborto” e para o grupo “Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério”, com aproximadamente o triplo de risco relativo. Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil - 2005

Derechos humanos en juego en la atención post-aborto: Derecho a la Salud Las mujeres pobres no pueden arcar con los altos costos de las clínicas privadas y enfrientan un alto riesgo de morir de causas relacionadas a mortalidad materna. Pacto Internacional de los Derechos Económicos Sociales y Culturales, Artigo 12

Estimativas de las Tasas de Mortalidad Materna en consecuencia de complicaciones del abortamiento segun el nível de escolaridad. Brazil - 2002 a 2005 Observamos que mujeres con menos de 4 años de estudio soportan un riesco 4,4 vezes mayor de Mortalidad Materna en consecuencia de complicaciones del aborto que las mujeres que tuvieram ocho años o más de estudio. Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil - 2005

Derechos humanos en la atención a aborto Derecho a privacidad: “Nadie será objeto de ingerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su família, domicílio o correspondencia, ni a ataques ilegales a su honor y reputación”. Pacto de Derechos Civiles y Políticos, Artigo 17.1

Derecho a privacidad Secreto Profesional “Son inviolables la intimidad, la vida privada, el honor,y la imagen de las personas, asegurandose el derecho a la indenización material o moral de su violación Constitución de la Rep. Federativa do Brasil, Art. 5o, X.

Derecho a privacidad Secreto Profesional “revelar a alguién, sin justa causa, secreto, de que tenga conocimiento en razón de función, ministério, ofício o profesión, y de la revelación pueda producir daño a persona”. Código Penal Brasileiro, artigo 154.

Derecho a privacidad Secreto Profesional – Código de Ética Médica És proibido al médico: Art. 73 - Revelar fato de que tenga conocimiento en virtud del ejercício de su profesión, salvo por motivo justo, deber legal o consentimiento, por escrito, del paciente. Parágrafo único - Permanece esa proibición: a) mismo que el fato sea de conocimiento público o el paciente tenga fallecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) en la investigación de sospecha de crímen, el médico estará impedido de revelar secreto que pueda expor su paciente a proceso penal.

Direito à privacidade “Frente a un aborto, sea el natural o provocado, no puede el médico denunciar o comunicar el fato a la autoridad policial o mismo judicial, en razón de estar frente a una situación típica de secreto médico.” Ética em Ginecologia e Obstetrícia, Cadernos CREMESP, São Paulo, 2002, Parecer no. 24.292/00

Derechos humanos en la atención post-aborto Derecho a no ser víctima de tortura y otros tratamentos desumanos y degradantes La falta de calidad nestes servicios puede significar tratamiento desumano y falta de respeto a dignidad de las mujeres.

Norma Técnica de Atención Humanizada al Abortamiento Fonte: Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento: Norma Técnica/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

FEBRASGO CARTA DE PRINCÍPIOS ÉTICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA À PRÁTICA DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS. A FEBRASGO, Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, sociedade científica que tem a responsabilidade de orientar e normatizar a conduta de seus associados e associadas, ginecologistas e obstetras, con la finalidad de tornar efectiva en la atención médica la garantia de los derechos sexuales y reproductivos,

ADOPTAR los seguientes PRINCÍPIOS ÉTICOS: 1º) Homens e mulheres, para o pleno exercício dos direitos humanos sexuais e reprodutivos fundados na dignidad de su condición humana, deben ser tratados con respecto a su libertad, a su autonomia y su autodeterminación individual, (a) para que possa exercer o seu derecho a disfrutar de una vida sexual plena, que sea satisfactória, saudable, segura, sin discriminación, sin coerción y sin violência, e (b) para que sea reconocida su capacidad de decidir sobre el control de su fecundidad, sobre a oportunidade da gravidez, sobre a quantidade de filhos que pretendam ter e sobre o espaçamento entre eles

FEBRASGO CARTA DE PRINCÍPIOS ÉTICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA À PRÁTICA DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS. 2º) Todos los recursos científicos, en ambito público y privado, deben ser garantizados y disponibilizados para que hombres y mujeres efetivamente ejerciten sus derechos sexuales y reproductivos

FEBRASGO CARTA DE PRINCÍPIOS ÉTICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA À PRÁTICA DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS. 3º) El pleno ejercício de los derechos sexuales y reproductivos implica también el reconocimiento y a garantia dos seguintes: VIDA LIBERDADE E SEGURANÇA PESSOAL IGUALDADE E A ESTAR LIVRE DE TODAS AS FORMAS DE DISCRIMINAÇÃO LIBERDADE DE PENSAMENTO INFORMAÇÃO E EDUCAÇÃO SAÚDE E À PROTEÇÃO DESTA PRIVACIDADE CONSTITUIR RELACIONAMENTO CONJUGAL E PLANEJAR SUA FAMÍLIA DECIDIR SOBRE TER OU NÃO TER FILHOS QUANDO TÊ-LOS BENEFÍCIOS DO PROGRESSO CIENTÍFICO LIBERDADE DE REUNIÃO E PARTICIPAÇÃO POLÍTICA NÃO TER SUBMETIDA A TOTURAS E MAUS TRATOS

5º) A las mujeres debe ser asegurado el derecho a FEBRASGO CARTA DE PRINCÍPIOS ÉTICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA À PRÁTICA DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS. 5º) A las mujeres debe ser asegurado el derecho a (a) uma vida sexual libre de violencia, coação ou risco de adquirir doença e embarazo no deseado; (b) o controle individual de sua própria fecundidade, (c) o ejercício de la maternidad sin riesgos desnecessários de enfermidad y muerte, (d) interrupción legal del embarazo en los casos autorizados ou admitidos pelo sistema jurídico, (e) disponibilización de servicios que deben ser mantenidos para el ejercício de esos derechos e (f) garantido o derecho a informaciones sobre sus derechos y los servicios que los aseguren.

6º) El pleno ejercício de los derechos sexuales y reproductivos, en su complejidad, exije: (a) a adopción de políticas públicas que aseguren elevado padron de salud sexual y reproductiva, garantizando-se el acceso a informaciones, medios y recursos seguros e disponibles, bien como al progreso científico. (b) a promoción de la equidad entre los sexos, bem como a modificación de padrones sócio-culturales para la eliminación de prejuícios e práticas consuetudinárias baseadas na idéia de inferioridade e superioridade de qualquer dos sexos, ou em função de estereótipos de homens e mulheres.

FEBRASGO CARTA DE PRINCÍPIOS ÉTICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA À PRÁTICA DE GINECOLOGISTAS E OBSTETRAS. 7º) Aos associados e às associadas da FEBRASGO, los ginecologistas y obstetras, deberá reconocecer, compreender y respetar los princípios éticos desta carta, actuando, de tal manera en sus actividades, para garantizar materialmente a su efectiva, y plena aplicación.