APENDICITIS AGUDA ROMMY CEDEÑO MENDOZA

APÉNDICE NORMAL También llamada apéndice vermiforme. Pieza rudimentaria del ciego. Distal de la válvula ileocecal. Mide 6 a 8 cm. Implantado en la parte inferior interna del ciego. Situado intraperitonealmente en la fosa ilíaca derecha. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

APÉNDICE NORMAL Se origina por la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular. Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior. Drenaje Venoso: Desemboca en la vena porta. Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

VARIACIONES EN SU POSICIÓN 32% 65% 2% 1% PÉLVICA RETROCECAL PREILEAL POSTILEAL Anterior: Paracecal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Postileal

APENDICITIS ETIOLOGÍA Hiperplasia linfoide submucosa (55%). Fecalito. Definición: inflamación del apéndice vermiforme. Una de las enfermedades más comunes que provocan síndrome de abdomen agudo. Padecimiento inflamatorio agudo que requiere tratamiento quirúrgico urgente ETIOLOGÍA Hiperplasia linfoide submucosa (55%). Fecalito. Cuerpo extraño. Parásitos. Tumores. Obstrucción luminal. Compresion externa por bandas, bridas o una alta presion intraluminal en el ciego Sin obstrucción intestinal

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años. Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de luz apendicular Éstasis intestinal Aumento de presión intraluminal Éstasis intestinal Obstrucción linfática, venosa y capilares Proliferación bacteriana Infección bacteriana Congestión, inflamación e isquemia de mucosa apendicular Mucosa isquémica invadida por bacterias Absorción de toxinas Fiebre, taquicardia, leucocitosis

ESTADÍOS APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL CARACTERISTICA: EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA AUMENTO DE BACTERIAS REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA CARACTERISTICA: COMPROMISO VASCULAR ULCERACIONES PEQUEÑAS, BACTERIAS INVADEN PARED EXUDADO FIBRINO PURULENTO

APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA CARACTERISTICA: AREAS DE COLOR ROJO OSCURO MICROPERFORACIONES LIQUIDO PURULENTO OLOR FECALOIDEO APENDICITIS PERFORADA CARACTERISTICA: PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO PLASTRON APENDICULAR ABSCESO APENDICULAR

APENDICITIS PERFORADAS Se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal Contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal Peritonitis Localizada o Focal Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal Peritonitis Generalizada Cuando el epiplón y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso Plastrón o Masa Apendicular Variante en la evolución de la apendicitis aguda en la cual el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino, epiplón) formando una masa que bloquea el proceso infeccioso Absceso Apendicular

Aerobic and Facultative BACTERIOLOGÍA Common Organisms Seen in Patients with Acute Appendicitis Aerobic and Facultative Anaerobic   E. coli    Bacteroides fragilis    Pseudomonas aeruginosa    Bacteroides species    Klebsiella species    Fusobacterium species  Gram-positive cocci   Streptococcus anginosus    Peptostreptococcus species    Streptococcus species  Gram-positive bacilli   Enterococcus species    Clostridium species  80% E. coli 70% B. fragiles 40% Pseudomona spp

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia → casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre

TRIADAS De Murphy: Dolor abdominal Náuseas y vómitos Fiebre De Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID

Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES

PUNTOS DOLOROSOS EN APENDICITIS

SIGNOS EN APENDICITIS SIGNO DE MCBURNEY: - Punto de maxima sensibilidad dolorosa. Localizado en el tercio externo de una linea recta imaginaria entre la espina iliaca antero superior y la cicatriz umbilical SIGNO DE BLUMBERG (SIGNO DEL REBOTE): Dolor a la descompresion en FID. Nos indica irritacion peritoneal

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: SIGNO DEL PSOAS: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: Es un signo de peritonitis. Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor SIGNO DEL OBTURADOR: Al realizar rotacion interna del muslo der. Flexionado se presenta dolor. Indica: irritacion cercana al musculo obturador

MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) SIGNO DE AARON: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha SIGNO DE ROVSING: La presion en la fosa iliaca izquierda y descompresion de la misma causa dolor en fosa iliaca contralateral. Indica irritacion peritoneal SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en fid con la tos. SIGNO DE DONNELLY: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de mcburney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) MANIOBRA DE SAN-MARTINO: (DESCONTINUADA) Palpacionde la fid con una mano y con el dedo de la otra mano tacto rectal.

SCORE DE ALVARADO

ESCALA RIPASA < 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido. < 5 puntos (Improbable): observación en urgencias y repetir escala en 1-2 h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación. 5-7 puntos (Baja probabilidad): valoración por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar patología ginecológica. 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario. > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis):

SIGNOS DE SEPSIS SEVERA FIEBRE DE DIFICIL CONTROL SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE SEPSIS SIGNOS DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO ICTERICIA FIEBRE DE DIFICIL CONTROL

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL INFECCION TRACTO URINARIO LITIASIS RENAL HIPERTROFIA PROSTATICA PATOLOGIA URINARIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO

LABORATORIOS HEMOGRAMA: - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3 - LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION - NEUTROFILIA (95% casos) EXAMEN DE ORINA COMPLETO

EXÁMENES POR IMÁGENES Radiografía de abdomen Asas de intestino distendido CID. Borramiento del psoas derecho. Fecalito radioopaco. Imagen de vidrio despulido en FID. Apéndice lleno de gas.

EXÁMENES POR IMÁGENES Ecografía Presencia de estructura tubular no compresible y aperistáltica PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm PRESENCIA de COPROLITO Liquido peri apendicular - colecciones

HALLAZGOS SECUNDARIOS EXÁMENES POR IMÁGENES Tomografía de abdomen HALLAZGOS PRIMARIOS AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED EDEMA SUBMUCOSO COPROLITO (APENDICOLITO) HALLAZGOS SECUNDARIOS ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR ADENOMEGALIAS REGIONALES SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal

DIAGNÓSTICO

COMPLICACIONES EVOLUCIÓN NATURAL PERFORACIÓN PERITONITIS FOCAL PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS

PREQUIRURGICO Reparar deficiencia de líquidos y electroóitos y trastornos ácido-base . Iniciar antibióticos: Ampicilina aminoglucósido Metronidazol o clindamicina Ampicilina-sulbactam . Analgésico no opiáceo. Antipiréticos Catéter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico).

APENDICECTOMÍA ABIERTA INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY INCISION PARAMEDIANA DERECHA INCISION INFRAMEDIAUMBILICAL

APENDICECTOMÍA ABIERTA

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

POSTQUIRURGICO SNG y sonda vesical. Inicio de vía oral (6 a 12 horas) . Control de signos vitales y ajuste de líquidos. Analgésicos. Antibióticos

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS -Hemorragia -Evisceración por mala técnica. -Íleo adinámico. 1er. Día postoperatorio: -Dehiscencia del muñón apendicular. -Atelectasia -Neumonía. -Fístula cecal. 2do ó 3er día postoperatorio Infección de herida 4o ó 5o día postoperatorio Absceso intrabdominal 7o día postoperatorio

COMPLICACIONES MEDIATAS ILEO ADINAMICO Primeras 24 horas. Persiste en apendicitis complicadas. Hidratación. SNG. Vigilancia del estado electrolitico. COMPLICACIONES TARDÍAS Hernia Incisional Bridas Infertilidad

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD PRONÓSTICO El pronóstico de un cuadro de apendicitis aguda va a depender de diferentes criterios pero especialmente del diagnostico precoz . FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD 1.- EDAD DEL PACIENTE. 2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO. 3.- DEMORA EN SU DIAGNÓSTICO. 3.- PRESENCIA DE PERITONITIS. 4.- PRESENCIA DE SEPSIS.