Evaluacion y manejo del paciente con vertigo Dr. Roberto Freue IDIM A Lanari UBA

Caso Clinico Paciente de 56 años, que consulta por mareos que le impiden la marcha. Como manifestaciones acompañantes refiere nauseas y vomitos.

Como seguiria en la evaluacion de este paciente?

Definicion de vertigo Es una sensación anómala de movimiento rotatorio, asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio. La sensación puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relación a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor).

Categorías de desequilibrio (Drachman y Hart de 1972) Mareo Vertigo Presincope Desequilibrio Inestabilidad mal definida

Mareo Es un síntoma difícil de referir, y a menudo se describe como una sensación de inseguridad, de falta de confianza en la propia estabilidad corporal. La cabeza parece que flota y la visión está nublada. El paciente siente debilidad y la sensación de que va a caerse o perder el conocimiento al levantarse o al andar, a pesar de que nunca llega a producirse esta circuns- tancia.

Vertigo Cuando los mareos se acompañan de sensación de movimiento y giro de todo lo que hay en el entorno, se tiene la impresión de que se pierde el equilibrio y además se sienten náuseas, deseos de vomitar y sudación

Desequilibrio es la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inmi- nente de la conciencia

Inestabilidad mal definida es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es bastante leve.

Sac y utric: ac lineales EQUILIBRIO SISTEMA VISUAL LABERINTO CC: ac. y desac Angulares de Cabeza Sac y utric: ac lineales SIST MUSCULO ESQUELETICO Mantenim del eq. y postura

Anatomía oído interno Cóclea 35 mm Vestíbulo Escala vestibular Perilinfa ( Na +)‏ Escala media Endolinfa ( K +)‏ Escala timpánica Perilinfa Vestíbulo 3 canales semicirculares Posterior Lateral Anterior Aceleración angular Sáculo y utrículo Aceleración lineal

En la actualidad no se utiliza el termino inestabilidad mal definida y el pre-sincope no se incluye en este grupo. No se considera que la calidad del sintoma predice la etiologia.

TiTrATE Define la probable etiologia con los siguientes parametros: Ti (Timing) Triggers (Gatillos) And TE (Targeted Examination)

Categorias Principales EPISODICO GATILLADO EPISODICO ESPONTANEO CONTINUO

ANAMNESIS Si el paciente describe vertigo, debe evaluarse perdida auditiva, si es gatillado por cambios posicionales, que medicaciones toma ya que el 23 % de los casos se relaciona con ingesta de medicacion.

Examen Fisico Presion arterial en las tres posiciones Evaluacion cardiaca y neurologica HINTS Head Impulse Nystagmus Test of Skew

PERIFERICO CENTRAL Aparición Brusca Aparición Lenta Episódico Influenciado x movimiento No Ataxia No Signo de foco Se origina en R – V. vestib Romberg + ó – Prueba índices: 2 hacia = lado Ng. Horizontal / Rotatorio Fatigable Agotable CENTRAL Aparición Lenta Prolongado No Influenciado x movimiento Ataxia Foco: Diplopía, disartria, disfagia etc. Se origina a partir 2º N V. vestib Romberg + Prueba índices: desvia 1 Ng. Vertical / Multidireccional No fatigable No agotable

Vertigo Periferico VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO NEURITIS VESTIBULAR ENFERMEDAD DE MENIERE

VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO Ocurre por el ingreso de otolitos a los canales semicirculares.Es mas frecuente entre los 50 y 70 años. Se diagnostica con la maniobra de Dick-Hallpike y se trata con maniobras de reposicionamiente. NO SE UTILIZA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Maniobra de Dick-Hallpike

Maniobra de Epley

Decubito supino con la cabeza 20 grados hacia abajo

Giro 90 grados

Giro gabeza y cuerpo 90 grados

Se sienta al paciente al lado izquierdo de la camilla

NEURITIS VESTIBULAR Se cree que es de origen viral. Mas frecuente entre los 30 y 50 años. Puede resolver en dias o semanas. Se trata con medicacion y rehabilitacion vestibular Rol de corticoides?

ENFERMEDAD DE MENIERE Se asocia a perdida de audicion unilateral.Es mas comun entre los 20 y 60 años. Ocurre por el aumneto de presion del liquido endolinfatico en el oido interno.

Tratamiento Disminucion de ingesta de sal a menos de 2 gramos/dia. Café. Alcohol Corticoides transtimpanicos o Gentamicin Tiazidas Supresores vestibulares Cirugia Rehabilitacion Vestibular