CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO. Tratamiento conservador vs cirugía radical temprana Dr. Arturo Mendoza Valdés Asociación Mexicana de Urología Oncológica Hospital Médica Sur ACADEMIA ANCIONAL DE MEDICINA 13 DE SEPTIEMBRE 2017

CANCER DE VEJIGA Epidemiología Tercer lugar CA urinario 2 % de todos los tumores malignos Más frecuente en hombres Cuarta década en adelante

CANCER DE VEJIGA Informe de Cáncer; OMS 2011

CANCER DE VEJIGA Histopatología Carcinoma de células transicionales 95 % Adenocarcinoma 3 % Carcinoma epidermoide 1 % Otros 1 %

CANCER DE VEJIGA. ESTADIFICACION. Para el manejo del ca de vejiga dividiremos los tumores en no músculo invasores (antes llamados superficiales) y músculo invasores. El termino de tumores superficiales ya no se debera de usar Curr opin oncol 23:275–282 Urology 69 (suppl 1a): 3–16 European Urology 5 9 ( 2 0 1 1 ) 1 0 09 – 1 01

CANCER DE VEJIGA NO MUSCULO INVASOR. Tratamiento European Urology Supplements 7 ( 2 0 0 8 ) 637–650

EXISTEN VARIAS BUENAS GUIAS CLINICAS: European Association of Urology (EAU) First International Consultation on Bladder Tumors (FICBT) National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Urological Association (AUA) Pero no están totalmente de acuerdo

CANCER DE VEJIGA Factores pronósticos (grupos de riesgo) Tipo histológico Grado (bajo y alto) Tamaño y número de tumores Recurrencia

Estratificación de riesgo Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo IBCG: Ta de bajo grado solitario Ta de bajo grado Múltiple o recurrente Alto grado o T1, CIS

Estratificación de riesgo Apropiado para planear el tratamiento, pero los criterios de riesgo varían Lo más comunmente usado: Bajo riesgo: bajo grado, Ta, 3cm o menos, solitario Intermedio: bajo grado, Ta, múltiple, grande, o recurrente Alto: Cualquier alto grado o T1 o CIS

Grado de Recomendación B Factor Recurrencia Progresión Numero de tumores Único 2 a 7 3 > 8 6 Diámetro Tumoral < 3cm > 3cm Recurrencia previa Primario < 1@ 2 > 1@ 4 Categoría Ta T1 1 Cis concomitante No Si Grade (1973 Who) G1 G2 G3 5 TOTAL 0-17 0-23 EORTC RECURRE 1 año 5años 15% 31% 1-4 24% 46% 5-9 38% 62% 10-17 61% 78% PROGRESA 1 año 5años 0.2% 0.8% 2-6 1% 6% 7-13 5% 17% 14-23 45% De esos factores de riesgo se realizan las tablas y normogramas que calculan el grupo de riesgo tomando en cuenta los factores ya mencionados como el num de tumores, el tamaño tumoral, el tiempo de recurrencia, el T, la presencia de CIS concomitante y el grado histológico para determinar un grupo de riesgo bajo, medio o alto para recurrencia y progresiòn Grado de Recomendación B European Urology 49 (2006). 466-77

CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

Segunda RTUV Sub estadificación Cambio de Ta a T1 30% Mejor control local Mejora la repuesta a BCG Disminuye recurrencia y progresión Modifica manejo Riesgo de residual en 1er RTUV Ta T1 20 a 78% (LE:1a) 2da RTUV provee estadio más correcto (GR:A) Sub estadificación Cambio de Ta a T1 30% Cambio de T1 a T2 Sin músculo 50% Con músculo 10% Sabemos que el riesgo de enfermedad residual despuès de una RTUV puede ser de hasta 78% dependiendo la serie, por lo que realizar una 2ª rtu nos va a estadificar mas correctamente el caso ya que un buen porcentaje de los pacientes van a estar subestadificados, de manera que de Ta a T1 cambia el 30%, de T1 a musculo invasor van a cambiar hasta el 50% de los casos sin no tenemos músculo en la pieza inicial. Por lo que se puede decir que una 2ª rtuv nos mejora el control local, mejora la respuesta a bcg, disminuye recurrencia y progresiòn y nos puede modificar el manejo si hay un cambio de estadio. J. alfred witjes et al , Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer; european urology; limited update march 2015

CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

Perioperative Intravesical Chemotherapy in Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Michael R. Abern, MD; Richmond A. Owusu, BS; Mark R. Anderson, MD; Edward N. Rampersaud, MD; and Brant A. Inman, MD, MS, FRCSC J Natl Compr Canc Netw. 2013 Apr 1;11(4):477-84.

CONCLUSIONES Hay reducción de la recurrencia Algunos EA no muestran beneficio significativo Mitomicina (30-40mg) y epirubicina (50-80mg en 100ml) mejores resultados No hay control de efectos secundarios J Natl Compr Canc Netw. 2013 Apr 1;11(4):477-84.

CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015)

Tumores de alto grado e In situ Recomendaciones varias respecto a la duración del tratamiento La AUA, EAU, y la IBCG, recomiendan la inducción con 1 a 3 años de mantenimiento para todos los de alto grado ICUD recomienda para tumores Ta de alto grado no incluir mantenimiento.(por falta de evidencia) y discutible para T1 ICUD recomienda mantenimiento únicamente para tumores in situ y re inducción durante la primer evaluación NCCN recomienda como tratamiento standard en in situ y como opcional en tumores Ta y T1 de alto grado Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015) INTERNATIONAL CONSULTATION OF OROLOGICAL DISEASE

Esquema y duración En tumores in situ la respuesta fue del 69% en comparación con el 84% con terapia de mantenimiento El tiempo ideal para evaluar respuesta es a los 6 meses. Sólo el esquema de mantenimiento de 3 semanas demostró reducción en la progresión y metástasis No se ha demostrado mayor eficacia de ninguna quimioterapia sobre BCG de mantenimiento Se demostró la disminución de mortalidad y la muerte especifica en un 23 % de tumores de alto grado con BCG Nature Reviews Urology 12, 225–235 (2015)

CANCER DE VEJIGA. Recomendaciones de tratamiento.

INDICACIONES PARA CISTECTOMIA RADICAL

LA CISTECTOMIA ES UNA OPCION EN CASOS DE ALTO GRADO, T1 49.7% de 1,136 HG,T1 con CR aumentó el estadio a T2 o más, y el 35.5% murieron (48 meses de seguimiento)* El tratamiento de elección para T2 o más se considera que es la CR, pero: A pesar de tener significativamente mejores factores de riesgo (edad, estado marital) (395, 5%) sometidos a CR por CA T! de alto grado, no tuvieron una mejor sobrevida por cáncer comparada con la de los que no se operaron (8,070)** *Fritsche: Eur Urol. 2010;57(2):300-9 **Canter: Urol Oncol. 2013 ,31(6):866-70

Natural and Chemotherapy-Treated History of T1,G3 TCC Author N Progr Seguimiento Heney ’83 27 48% 36 m RUTT ’85 430 31% 60 m Malmstrom ’87 7 43% 60 m Jakse ’87 31 33% 60 m Kaubisch ’91 18 50% 36 m Mulders ’94 48 27% 48 m Klan ’95 17 65% 72 m Holmang ’97 58 48% 84 m Total 519 33%

BCG En GradO 3, ESTADIO T1

SUBESTADIAJE EN CANCER NO MUSCULO INVASOR DE VEJIGA DE ALTO GRADO Estudio Pagano (1991) Amling (1994) Soloway (1994) Freeman (1995) Ghoneim (1997) Herr (1999) Dutta (2001) Promedio global: % Subestadiaje 35% 37% 36% 34% 62% 49% 64% 45%

COHORTE InternaCional: RESULTADOS DE CISTECTOMIA RADICAL EN ESTADIO CLINICO T1G3 12 Centros de excelencia: Canada, Alemania, Italia, y EUA 1136 T1G3, 70% re-RTU, en todos hubo músculo en el especimen entre 1979-2008 50% se sobre-estadiaron a T2 o más, 33% T3-4/o N+, 16% N+ Seguimiento a 48m : 64% sobrevida cáncer específica, excluyendo mortalidad operatoria ILV (24%), margen+ (6%), ganglios + (16%) PERO NO CIS (53%) empeoraron el pronóstico significativamente Fritsche HM: Eur Urol. 57:300, 2010

CISTECTOMIA TEMRPANA VS TARDIA EN T1G3 Denzinger S, Fritsche HM et al: Eur Urol. 53:146, 2008 105 ptes T1G3 atendidos entre 1995-2005 con 2 o más: tumor>3cm, multifocal, o CIS A todos se les ofreció CR, 51% aceptaron, 49% la rechazaron y recibieron inducción de 6 sem de BCG> se repitió la RTU> 1-4 semanas post BCG. CR si recurrencia T1G3 (48%), T2 (34%), or CIS (38%). Todos los pacientes fallaron y se les practicó CR en una mediana de 11 meses. No hubo diferencia en sobreestadificación: 26% temprana, 35% tardía (P=0.11) Sobrevida cáncer específica a 5 a 83% en CR temprana, 67% en tardía (P-0.01) TODOS DEBIDO A CIS En aquellos sin CIS: No hubo diferencia en sobrevida (~80%) en CR temprana y tardía

Denzinger S: Eur Urol. 53: 146–152, 2008 83 vs 67% 5yr CSS Early RC +/- CIS 11m Delay RC +/- CIS; 6wk BCG

CISTECTOMIA RADICAL EN T1G3: PRACTICA ACTUAL EN EUA (SEER) 8,467 T1G3 (ALTO GRADO) de 2004-2007; 397 (4.7%)> CR de inicio; ALTO GRADO T1 pts 8.4% CR en total por CA vesical CR ptes jóvenes (67 v 73) y casados(71v61%) (P<0.0001 each) No disminución significativa en sobrevida cáncer específica, a pesar de exclusión de ptes con ganglios + y M+ en la CR Sobrevida a 3 a c CR v no CR: 10.1 v 12.1% (P=0.134; 2% es menos que la mortalidad operatoria por CR). La mortalidad operatoria se incrementaría sin exclusión de ganglios + y metástasis +. Análisis pareado de 384 pts (raza, sexo, edad y estado amrital) race, sex, age, marital status): Sobrevida cáncer específica (P=0.7) y sobrevida global (P=0.91) not different. Canter D: Urol Onc. 31:866, 2013

CONCLUSIONES 1. El tratamiento del cáncer no músculo invasor de vejiga depende de los niveles de riesgo: a) Bajo riesgo: QT inmediata b) Riesgo intermedio: BCG 6 inducción +/- sostén c) Alto riesgo (controversia): BCG inducción más sostén o cirugía radical d) Muy alto riesgo: cistectomía radical 2. La correcta estadificación es fundamental, de ahí la importancia de la RTU de segunda vista 3. La cirugía radical es subutilizada