GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS SOR JUANA INES DE LA CRUZ PROFESIONALIZACION DE LICENCIATURA EN ENFERMERIA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INTEGRANTES NELVI JAZMIN DIAZ FUENTES BLANCA FLOR MARTINEZ TRUJILLO ISOLINA PINEDA NATIVIDAD GOMEZ GOMEZ YMAYORLESLY MANZUR CAL

Enfermeria en el Puerperio

Puerperio Normal Es la etapa siguiente al parto. Está comprendido entre el alumbramiento y la regresión del cuerpo materno al estado existente previo al embarazo.

La duración aproximada de ésta fase se estima en unas 6 semanas que transcurren siguientes al parto. En este tiempo la mujer sufre una serie de cambios fisiológicos tanto a nivel local como general.

Cronológicamente la podemos dividir en tres partes: Puerperio inmediato el que acontece en las dos horas siguientes del parto a las 24 hrs. Posteriores al mismo. Puerperio intermedio u hospitalario que es aquel que transcurre durante los días de ingreso. De 1 hasta 7 días. Puerperio tardío que llega del 8 día hasta las 6 semanas tras el parto (45 días).

Puerperio Inmediato En la primeras horas vemos una mujer cansada pero satisfecha con una sensación de bienestar, conciencia vigil pero disminución relativa de la concentración en realizar varias acciones simultáneas, expectación de la madre en todo lo relacionado con el RN.

SINTOMATOLOGIA PUERPERIO INMEDIATO Sensación alivio y bienestar Respiración calmada, amplia y regular Pulso lento, bradicardia TA normal, tendencia a bajar Ardor a nivel de vulva Aparición de Entuertos Escalofríos Diastasis de los rectos

Paresia fisiológica intestinal Timpanismo Constipación Febrículas Retención de orina x atonía del Tracto Urinario. Útero de consistencia leñosa Rodete hemorroidano a nivel de ano Periné flácido Vulva entreabierta en forma de Δ El abdomen esta flácido y se puede ver el útero a dos cm por encima del ombligo. Los miembros inferiores pueden tener edemas y los músculos gemelos sin cambios de color o temperatura

Puerperio Inmediato Principales Complicaciones: Hemorragia Shock hipovolémico

Acciones de Enfermería: La toma de constantes vitales, que incluirá tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. PULSO Lleno regular amplio bradicárdico frecuencia del pulso oscila entre 60 y 70 latidos por minuto cualquier alteración debe hacer pensar en complicaciones hemodinámicas. TENSIÓN ARTERIAL Es normal 100 -70 a veces un poco baja si no es hipertensa las cifras son iguales a las pre- gravídicas por siete días.

Vigilar la administración de oxitócicos. Palpación del fondo uterino a fin de comprobar la contracción del mismo En la etapa final, el útero pesa entre 1200 y 1500 g , luego de la expulsión tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado a las seis semanas tiene el peso normal de unos 50 g disminuyendo 1-2cm por día. El # de células musculares no disminuye, su tamaño si. El tejido conjuntivo también disminuye

Control de la micción, que si no fuera espontánea habría de hacerse por sondaje vesical. Valoración del periné y la episiotomía. Asegurar el descanso de la mujer. Favorecer la lactancia materna. Vigilar el estado de las mamas. Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, color y presencia de coágulos.

Loquios Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal en cantidad variable. Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Loquia rubra: (primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana. Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado Loquia alba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Puerperio Intermedio ó Mediato Esta etapa comprende los dos a los siete días siguientes al parto y durante los cuales hay que tener en cuenta: El estado general de la mujer. Control de las constantes vitales al menos dos veces al día. Se hace imprescindible descartar la presencia de hipotensión y taquicardia que pudieran ser signos de hemorragia. O bien de taquicardia y febrícula que podría ser signo de infección. Valorar la involución uterina. (Máxima involución uterina) Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, olor, presencia de coágulos, aspecto y color.

Involución uterina Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales; Cambios endometriales importantes 1 contracción/ 10’’, indoloras Cervix al principio: dehiscente, flácido, congestivo Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor OCI se cierra al 12º día OCE se cierra más lentamente

Valorar cualquier signo de infección materna con manifestaciones ya citadas. Educación para la salud en lo que concierne a la lactancia materna, los cambios que acontecen al organismo materno o sobre cualquier otro respecto que nos demande la mujer y relacionados con su maternidad.

Valoración perineal observando la evolución de la episiotomía si la hubiera o de cualquier otro desgarro. Valoración de la eliminación intestinal y vesical. Intensa poliuria con lactosa + albúmina ↓ Peso corporal (≈2 kilos) Flujo de Loquios Excreción de agua extracelular Valoración de las mamas. Instalación de la secreción láctica.

Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos: Locales: mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea, eyección a la presión, palpación de contornos lobulares. Generales: ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada. Las mamas son los únicos órganos que alcanzan su máxima capacidad funcional y anatómica durante el puerperio no tienen cambios regresivos.

Puerperio Tardío ó Alejado Es el que acontece a la puérpera ya en su domicilio. Abarca hasta aproximadamente las seis semanas y acaba con la corrección de todas las modificaciones producidas durante la gestación. Conclusión de involución de genitales Alcance del estado gravídico Si no hay lactancia: REGRESO MENSTRUACIÓN Útero pesa al final 60g Proliferación de endometrio estrogénico post-cicatrización x función ovárica Vagina sufre atrofia transitoria (dura más en la que lacta)

Depende de duración de lactancia Endometrio hipertrófico Vagina bien evolucionada Bloqueo genital x función láctica (puede llevar a hiperinvolución uterina) Fin: según CIE-10 hasta los 364 días cumplidos

Signos y síntomas a controlar en el puerperio tardío Estado general. Tensión arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localización y características). Involución uterina . Características de los loquios (olor, color). Estado episiotomía. Función urinaria e intestinal. Estado de las mamas.

OTROS APARATOS     Piel y mucosas Desaparece la hiperpigmentación cutánea, las estrías pasan de color rojizo a tinte oscuro, desaparecen las petequias y las hemorragias capilares originadas X los pujos.

Tejido mioconjuntivo La pared abdominal presenta un estado de flacidez.

    Aparato urinario La vejiga y la uretra se desematizan facilitando la micción, pero en ocasiones la hiperdistensión de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajación vesical pos-parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retención urinaria.

Aparato cardiovascular El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana. La posición del corazón se normaliza.

Aparato digestivo Los órganos digestivos vuelven a su posición normal, retoman su fisiología normal, durante los primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con disminución del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben desaparecer espontáneamente.

CAMBIOS METABOLICOS Ac. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día. Pérdida de peso 4 a 6 Kg. posterior al parto -2.5 a 3.5 Kg. puerperio inmediato -1 a 4kg puerperio tardío.

CUIDADOS EN EL POSTPARTO O CUARTA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO CONSTAN TES VITALES. pulso, frecuencia respiratoria tensión arterial, temperatura. Vigilar la aparición de variaciones que pueden indicar la presencia de una hemorragias (con el aumento de pulso y respiración y caída presión arterial). El aumento de la temperatura nos puede indicar un proceso infeccioso (localizar el foco interno).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EL ÚTERO. Debe permanecer firme con buena contracción y en línea media. El fondo debe descender aproximadamente alrededor de un dedo cada día. Debe de darse masaje del fondo uterino cada dos horas durante las primeras ocho horas después del parto. Es recomendable la deambulación precoz. Debe de procurarse que la paciente este estirada en decúbito prono. La lactancia materna favorece la involución uterina, la paciente puede notar espasmos después o durante el amamantamiento recalcarle a paciente que esto es normal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA LOQUIOS RUBRA. Son de color rojo oscuro y parecidos al flujo menstrual, durante dos o tres días. Si la paciente dice presentar coágulos pero no han sido vistos por el personal de enfermería, pedirle que guarde la toalla y la muestre a la enfermera.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA LA APARICIÓN DE UNA HEMORRAGIA CONTINUA. Cuando el fondo esta firme puede indicar un desgarro cervical o perineal. Ligero: mancha menor 10cm en la toalla. Moderado : mancha de 15cm en la toalla. Abundante : toalla saturada en menos de una hora. Si se manifiesta hemorragia importante avísese al medico inmediatamente. Vigilar las constantes vitales y la firmeza del útero. Debe disponer pruebas cruzadas y sangre para una posible transfusión.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PERINEO: Vigilar el estado de la episiotomía o los desgarros en busca de un enrojecimiento, edema, equimosis, exudados y tensión en los bordes. Hematoma : produce importantes molestias. Aplicar comprensas frías durante las primeras 24hrs. Aplicar spray analgésico. Proporcionar baños de asiento con analgésicos. Recomendar a la paciente la ingesta de líquidos y una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA MAMAS (valorarse a diario). Dolor a la palpación, enrojecimiento, temperatura, firmeza y presencia de calostros, posterior aparición de la leche. Para aliviar las molestias en las madres que dan pecho, dar las siguientes recomendaciones, aplicar compresas calientes, aumentar la frecuencia de las tomas, debe alternarse las mamas en cada toma, debe llevarse un sostén especial, presentar un cuidado especial en los pezones.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA LA APARICIÓN DE FISURAS, GRIETAS E INFLAMACIÓN. Es impredecible una adecuada limpieza de las manos, prevenir y aliviar las molestias con los cuidados de higiene en los pezones limpios y secos en cada toma, no aplicar lociones ni cremas (solo vaselina y vitamina E).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRACTO URINARIO. Pueden aparecer problemas las primeras horas del parto. Controlarla entrada y salida de líquidos las primeras 24hrs, anotar el momento de la primera micción. Dar privacidad a la paciente para su primera micción. Promover la deambulación precoz. Ofrecer líquidos a la paciente

CUIDADOS DE ENFERMERÍA VIGILAR SIGNOS DE TROMBOFLEBITIS como: dolor, enrojecimiento, temperatura, edema. Recomendar la deambulación precoz. Orientar a la paciente que debe de evitar los estrógenos en caso de tromboflebitis.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTATUS PSICOLÓGICO. Valorar la reacción de la madre, en la cual busca el contacto visual y físico con el niño y ver su repuesta, llanto, sonrisa, tristeza, etc. Debe de procurarse que el ambiente sea relajado para que los padres puedan relacionarse tranquilamente con el niño. La tristeza posparto es algo normal y eso hay que informarse a la paciente y decirle que es pasajero conforme pasen los días del posparto.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Puede haber cambios de humor y cierta depresión. Recomendarle a la paciente que alterne los periodos de reposo y ejercicio de acuerdo a sus necesidades.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA INFORMACIÓN SOBRE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, La elección de un método anticonceptivo de puede hacer en la visita al médico de la exploración a las 4 a 6 semanas del posparto mientras toma una decisión definitiva se recomienda los preservativos. Pese a que algunos médicos recomiendan no tener relaciones sexuales hasta después de la 4ta semana del posparto, algunos apoyan la idea de que no existe contraindicaciones una vez que no hayan desapareado los loquios y el perineo haya cicatrizado. Orientar a la paciente que puede quedar embarazada durante este periodo si no adopta precauciones anticonceptivas durante la relación sexual. Orientar a la paciente que algunos métodos anticonceptivos no son recomendables hasta que haya retomado su situación pre -embarazo.

Norma Oficial Mexicana 007-SSA2-1993 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicación de alimentación a seno materno a libre demanda. En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la micción. Posteriormente cada 8 horas. En las primeras 6 horas favorecer la deambulación, la alimentación normal y la hidratación, informar a la paciente sobre signos y síntomas de complicación.

Puerperio Patológico

Hemorragia Posparto Definición Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto. Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales.

Clasificación Temprana Ocurre en las primeras 24 hrs posparto. Tardía Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto.

Etiología Hemorragia Temprana Atonía uterina Laceraciones del conducto del parto Restos placentarios

Etiología Hemorragia Tardía Infección. Retención de restos placentarios

Factores de Riesgo Trabajo de parto prolongado Preclampsia y eclampsia Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo. Anemia durante el trabajo de parto Parto gemelar Uso de fórceps

Diagnóstico Obvio en la mayoría de los casos. Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal). Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)

Tratamiento Depende de la causa es el manejo

Infección Puerperal Endometritis o endomiometritis. Infección bacteriana localizada en el aparto genital.

Frecuencia 2 al 8%. México ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.

Cuadro Clínico Fiebre > 38°C que parezca en dos días cualquiera de los primeros 10 días posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día. Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a los mov. cuello y útero). Hipersensibilidad abdominal Loquios fétidos y purulentos.

Diagnóstico Citología hemática: luecos > 20,000/mm3 EGO Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG