INSUFICIENCIA CARDIACA Causas y Comorbilidades Carlos Israel Chamorro Fernández Departamento de Salud de Alcoy Sección de Cardiología

A día de hoy podemos celebrar con entusiasmo y energías renovadas el 30 aniversario de los estudios clinicos que demostraron por primera vez y de manera incuestionable que la evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca puede mejorarse significativamente, ya no se trata de una muerte anunciada.

Desde entonces hemos sido testigos y hemos celebrado muchos mas avances que retrocesos en el abordaje de la IC, que han llevado a un conocimiento mas profundo de la fisiopatología de este síndrome clínico y, lo que es mas importante, a una mejor atención de nuestros pacientes. En 2017 nadie puede dudar de que, con la aplicación de los descubrimientos basados en la evidencia, la IC se ha convertido en una enfermedad mas prevenible y mas tratable. Hemos asistido al desarrollo e implantación en la práctica habitual de multitud de fármacos y grupos terapéuticos, marcapasos con capacidad de resincronización cardiaca, se ha desarrollado y mejorado la técnica y todo lo que rodea al trasplante cardiaco y quedamos perplejos y atónitos ante el potencial de los dispositivos de asistencia ventricular y corazones artificiales que se están imponiendo con claridad. Así y todo el diagnóstico precoz y manejo de etiologías, factores precipitantes, desencadenantes y comorblidades asociadas sigue siendo decisivo, se ha de llegar a la esencia del problema para poder aportar la mejor solución y es sin duda este planteamento el más rentable y sin duda coste/eficaz.

Etiología La identificación de una causa cardiaca subyacente es fundamental para el diagnostico de la IC. Normalmente, la miocardiopatía es la causa de la disfunción ventricular sistólica o diastólica. No obstante, las anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardiaco y conducción también pueden causar IC (y a menudo hay mas de una anomalía). Identificar el problema cardiaco subyacente también es crucial por razones terapéuticas, ya que cada enfermedad concreta determina el tratamiento especifico que se debe emplear (p. ej., reparación o reemplazo valvular en caso de valvulopatías, tratamiento farmacológico especifico para la IC-FEr, reducción de la frecuencia cardiaca en la taquimiocardiopatía, etc.). La situación se complica en ocasiones por la existencia de enfermedades no cardiovasculares (p. ej., anemia, enfermedad pulmonar, renal o hepática), que pueden tener síntomas parecidos o idénticos a los de la IC y cada uno de ellos puede complicar o exacerbar el síndrome de IC. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Etiología Cardiopatía isquémica Más frecuente IC-FEr (50%) FRCV Angina ECG: Ondas Q y alteraciones de repolarización Ecocardiograma: Alteraciones de contractilidad Las causas son muy numerosas, por lo que analizaremos con un poco más de profundidad aquellas clínicamente más relevantes por su frecuencia y repercusión en el manejo práctico debido a la necesidad de tratamiento específico La cardiopatía isquémica es sin duda la causa más frecuente de IC, con una cifras que rondan entre el 40% de registros italianos al 50-75% en registros de EEUU La CABG está recomendada en IC-FEr, EAC significativa y FEVI ≤ 35% para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por causas cardiovasculares2. 1. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975 2. Velázque EJ, et al. N Engl J Med. 2011;364:1607–16.

Etiología Miocardiopatía tóxica Antecedente de exposición: cocaína, alcohol, quimioterapia, radioterápicos… Potencialmente reversibles Quimio (antraciclina, trastuzumab…): Previsibles y prevenibles. BNP y troponina2. Dexrazoxana3 Betabloqueantes e IECAs La miocardiopatía dilatada puede ser el resultado directo de la exposición a diferentes toxinas: cocaína, alcohol, quimioterápicos, radioterápicos… por lo que se considera vital registrar tales antecedentes en la historia médica pues la miocardiopatía es potencialmente reversible al interrumpir la exposición. Quimios: Papel de troponina en el seguimiento Experiencias positivas en prevención primaria con betabloqueantes e IECAS en subgrupos de altos riesgo Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975 Zamorano JL, et al. Eur Heart J. 2016 Van Dalen EC Cochrane Database Syst Rev. 2005;6:

Etiología Endocrinopatías Disfunción tiroidea1, feocromocimotma, Cushing… Miocardiopatías y arritmias Potencialmente reversibles Effect of thyroid hormone on cardiovascular hemodynamics1 También las enfermedades neuroendocrinas se relacionan fuertemente con la aparición y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, bien el daño directo sobre eltejido miocárdico o por su capacidad de favorecer la aparición de arritmias, de entre ellas destacan por su prevalencia los trastornos del tiroides tanto por hipo como hiperfunción de la glándula. Resulta nuevamente de gran interés pues su detección y tratamiento se asocia casi invariablemente a la pronta recuperación de la insuficiencia cardiaca Klein I, et al. Circulation 2007; 116:1725.

Etiología Taquimiocardiopatías1 Sobrecarga de Volumen Arritmias supra y ventriculares Duración y frecuencia cardiaca Control de ritmo y/o frecuencia Fármacos Ablación Potencialmente reversibles Sobrecarga de Volumen Yatrogenia Insuficiencia renal Gopinathannair R, et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1714. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Etiología Cardiopatía valvular Soplo ECG: FA, crecimientos… ECO Reparación: Quirúrgica Percutánea Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Comorbilidades Empeoran, perpetúan, descompensan Interfieren con los tratamientos de IC (I. renal<->IECA…) Sus tratamientos afectan a la IC (AINES/ gota, quimio/cáncer…) Mayor prevalencia en IC-FEc Abordaje multidisciplinar El tratamiento de las comorbilidades es un elemento clave para la atención integral de los pacientes con IC, pues la empeoran, perpetúan y descompensan Las comorbilidades son muy importantes en los pacientes con IC y pueden afectar al uso de tratamientos para esta (p. ej., cuando no es posible utilizar inhibidores del sistema renina-angiotensina en algunos pacientes con insuficiencia renal). Los fármacos empleados para tratar las comorbilidades pueden empeorar la IC (p. ej., los AINE contra la artritis, algunos fármacos anticancerígenos). La IC-FEc tiene mayor prevalencia de comorbilidades que la IC-FEr, y muchas de ellas son fundamentales en la progresión de este syndrome. A menudo requerirán de un abordaje multidisciplinar.

Comorbilidades Diabetes Mellitus Eficacia mantenida de tratamientos IC-FEr Glitazonas contraindicadas Insulina, sulfolinúreas, IDPP4 y análogos de GLP1 poco seguros Las tiazolidinedionas (glitazonas) causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización, por lo cual no se recomiendan para pacientes con IC Insulina, sulfolinúreas, IDPP4 y análogos de GLP1 podrían aumentar el riesgo de empeoramiento de la IC La Metformina es un fármaco seguro y eficaz y se considera indicada como primera elección en pacientes con IC siempre que no esté contraindicado La Empaglifozina demuestra en el ensayo multicéntrico doble ciego y controlado con placebo EMPAREG superioridad respecto al placebo en pacientes de alto riesgo cardiovascular en cuanto a reducción de mortalidad por todas la causas, cardiovascular y en hospitalizaciones por IC Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975 Zinman B, et al, N Engl J Med. 2015;373:2117–28.

Comorbilidades Hipertensión arterial Aumenta el riesgo de IC (causa y descompensa) Si no se controla tiazida y si no, Amlo/felodipino o Hidralazina En ICA: Nitratos iv Contraindicados en IC-FEr: a-bloquetantes, verapamil y diltiazem Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

Comorbilidades Ferropenia El hierro no solo está involucrado en la síntesis del grupo HEM de la hemoglobina, también participa en la síntesis de mioglobina y es cofactor necesario para reacciones metabólicas tan importantes como el ciclo de Krebs, por tanto su deficiencia se asociará no solo a anemia, sino también dismniución de captación de oxígeno en e músculo, a disfunción mitocondrial y a ineficiencia energética. Arora NP, et al. Heart Fail Rev 2013;18:485-501

Ferropenia Predictor independiente de mortalidad a largo plazo en IC Comorbilidades Ferropenia Predictor independiente de mortalidad a largo plazo en IC 1. Anker SD, el al. N Engl J Med. 2009;361:2436–48. FAIR-HF 2. Ponikowski P, et al..Eur Heart J. 2015;36:657–68. CONFIRM-HF 3. Jankowska EA,. Eur J Heart Fail. 2016 Jan 28 METANALISIS Estos beneficios no se demostraron por vía oral EVIDENCIAS RECIENTES POSITIVAS EN IC-FEC JULIO UNÑEZ Klip OT, el al. Am Heart J 2013;165:575-582

Comorbilidades Ferropenia Ferritina<100 mcg/L ó Ferritina 100-299 e IST<20% Carboximaltosa férrica en IC-FEr mejora capacidad funcional, la calidad de vida1,2 y reduce la hospitalización3 1. Anker SD, el al. N Engl J Med. 2009;361:2436–48. FAIR-HF 2. Ponikowski P, et al..Eur Heart J. 2015;36:657–68. CONFIRM-HF 3. Jankowska EA,. Eur J Heart Fail. 2016 Jan 28 METANALISIS Estos beneficios no se demostraron por vía oral EVIDENCIAS RECIENTES POSITIVAS EN IC-FEC JULIO NUÑEZ 1. Anker SD, el al. N Engl J Med. 2009;361:2436–48. 2. Ponikowski P, et al..Eur Heart J. 2015;36:657–68. 3. Jankowska EA,. Eur J Heart Fail. 2016 Jan 28

Comorbilidades Insuficiencia Renal Coexiste y se potencian mutuamente Comparten factores de riesgo (Dm, HTA…) Diuréticos e IECAs pueden deteriorar la función renal-> Monitorizar Acumulación de fármacos: digoxina, anticoagulantes… -> ajuste de dosis Sobrecarga de volumen, anemia, tóxicos… Corazón y riñón mantiene relaciones íntimas Klip OT, el al. Am Heart J 2013;165:575-582

Factores desencadenantes Incumplimiento de las medidas generales (dieta, alcohol, tabaco, ejercicio). Falta de adhesión al régimen farmacológico (o dosis infraterapéuticas). Ingesta de fármacos descompensadores de IC (AINE, corticoides, comprimidos efervescentes, glitazonas, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos (excepto amiodarona), antagonistas del calcio bradicardizantes (en IC sistólica). Infecciones de la vía respiratoria u otras localizaciones. De los ingresos hospitalarios, dos tercios serían evitables si hubiera una identificación y un tratamiento precoz de los factores precipitantes. Muchos han sido ya comentados Fuente: Modificación de la Guía de Práctica Clínica Insuficiencia Cardiaca (Institut Català de la Salut). Ámbito Ciudad de Barcelona.

Factores desencadenantes Isquemia miocárdica. Fibrilación auricular u otras arritmias cardiacas. HTA mal controlada. Anemia. Insuficiencia renal. Tromboembolismo pulmonar. Corazón y riñón mantiene relaciones íntimas Adaptado de: Ponikowski P et al. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.

Recapitulando

Gracias Corazón y riñón mantiene relaciones íntimas