Las Guías ARIA: Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma Désirée Larenas Linnemann Alergóloga y pediatra Hospital Médica Sur, México DF Coordinadora Nacional de ARIA

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Contenido La iniciativa ARIA ARIA 2010 ARIA México Opinión de la pediatras acerca de las preguntas clínicas clave (Resultados encuesta online)

Concepto ARIA: one airway, one disease Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma un esfuerzo conjunto con la OMS ‘Una vía aérea, una enfermedad’ Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene que descartar la presencia de la otra Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor Tratamiento Rinitis alérgica Tx: tópico Tratamiento Asma alérgico Tx: tópico Tx sistémico

ARIA update 2008

Rinitis alérgica: clasificación Intermitente Síntomas < 4 días/sem o duración < de 4 sem Persistente Síntomas 4+ días sem y 4 sem o más Leve No afecta el sueño Actividades diarias, deportivas y juegos normales Actividad escolar y laboral normal Sin síntomas molestos Moderada severa Sueño afectado Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos Problemas en escuela/ trabajo Síntomas molestos ARIA, 2008

Seis zonas climatológicas en México (INEGI) 53% HDM 44% Trees 35% Grass 36% Weeds 2 1 1 1 1 5 43% HDM 63% Trees 55% Grass 38% Weeds 3 5 5 5 3 (Semi)dry, (semi)hot. N = 101 Dry, temperate. N = 27 Semi-dry, temperate. N = 56 Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137 Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140 Humid rain all year long, semi-hot. N = 68 4 4 5 87% HDM 22% Trees 7% Grass 16% Weeds 67% HDM 54% Trees 6 4

Allergic rhinitis ARIA sub-types per climate zones (N = 522) Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.

ARIA 2008 Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo Mod-severa Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo o CE intranasal (o cromonas) en rinitis persistente revisar paciente a las 2-4sem mejoría: sigue 1mes no mejoría: cambia a 3 Moderada-severa CE intranasal revisar paciente a las 2-4sem Mejoró No mejoró Cambia a 2 Revisa Dx, y sigue Tx cumplimiento por 1 mes infección??, otro Aumenta Rinorrea dosis CE Br.Ipratropio ‘Mocoso’ Tapazón agrega +descong. antiH1 o Ceoral No mejor >> Qx 1 2 3

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Búsqueda de literatura, valoración calidad Pregunta clínica Búsqueda de literatura, valoración calidad Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho

Calidad metodológica de literatura Pregunta clínica Calidad metodológica de literatura Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho Seguridad Preferencia paciente Costo Fuerza de la recomendación

ARIA México 2014: transculturización de una Guía Coordinadora general: Désirée Larenas Linnemann José Luis Mayorga Butrón2, Andrés Sánchez González3, Arturo Ramírez García4, Miguel Medina Ávalos5, Marco Antonio Figueroa Morales6, B. Beatriz Montaño Velázquez7, Gabriel Montes Narváez8, Sergio Romero Tapia9, Hector Stone Aguilar10, Luis Xochihua Díaz11, Jorge Salas Hernández12, Héctor Hernán Ruiz13, Miguel A. Betancourt Suárez14, Maria del Carmen Cano Salas15, Lorenzo Curiel Aceves16, Javier Dibildox Martínez17, Margarita Fernández Vega15, Carlos García Bolaños18, Fernando Iduñate Palacios19, M. Alejandro Jiménez Chobillon20, Doris N. López Lizárraga21, Juan José Matta Campos22, Jorge Olvera Salinas8, Maria Antonia Rivera Gómez23, Cesar Virgen Ortega24, Blanca Del Río Navarro25, Alfredo Arias Cruz26, Antonio Sacre Hazouri27, Ambrocio Aguilar Aranda13, Rodrigo Vásquez Del Mercado Cordero28, Raúl Humberto Barnica29, Liliana Velasco Hidalgo30, Cecilia Solis Galicia31.

ARIA México 2014 Apoyo científico: A2DAHT Otorrinolaringólogos: SMORL-CCC FESORMEX-CCC Alergólogos: CMICA COMPEDIA Médicos generales y familiares ANMG&F Pediatras CONAPEME SMP Neumólogos CMNyCT CMNPed Avalado por Academia Nacional de Medicina Apoyo científico: A2DAHT

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Preguntas clínicas ARIA México 2014 y Opinión de los pediatras

SurveyMonkey® encuesta Médicos pediatras 139 respuestas Médicos grals+ familiares 177 respuestas Otorrinolaringólogos 184 respuestas Alergólogos 129 respuestas Neumólogos 63 respuestas Total 692 respuestas, 594 completas (81%)

Bloque 1 Prevención primaria

1. Para prevenir alergia: ¿debe indicarse exclusivamente lactancia materna? Sugerimos: SI MG Ped ORL

Para reducir el riesgo de desarrollar alergias/sibilancias/asma en los niños ¿deben niños&mujeres embarazadas evitar exposición a humo de cigarro? Recomendamos: SI MG Ped ORL

Sugerimos: SI, con diversas intervenciones 4. Para reducir el riesgo de desarrollar alergia a ácaros y asma: ¿Deben lactantes y pre-escolares evitar la exposición al ácaro del polvo casero? Sugerimos: SI, con diversas intervenciones MG Ped ORL

4. Tomando en cuenta el riesgo de desarrollar alergia y asma: ¿Pueden lactantes y pre-escolares sin alergia a animales convivir con mascotas en casa? Sugerimos: SI MG No No Sí Sí Ped ORL No No Sí Sí

2. Para prevenir el desarrollo de alergia en el recién nacido: ¿Debe indicarse una dieta libre de alergenos a mujeres embarazadas o lactando? Sugerimos: No MG Ped ORL

6. Para disminuir el riesgo de sensibilización y el subsecuente desarrollo de rinitis y asma ocupacionales: ¿Deben usarse medidas específicas de reducción de exposición a agentes ocupacionales? Recomendamos: SI MG Ped ORL

Bloque 2 Prevención secundaria

Sugerimos: SI, con diversas intervenciones 7. En pacientes con alergia al alergeno del ácaro del polvo casero: ¿Debe usarse medidas que reducen la exposición a ácaros? Sugerimos: SI, con diversas intervenciones MG Ped ORL

9. En pacientes con alergia a caspa de animal: ¿Debe evitarse la exposición a estos alergenos en casa? Recomendamos: SI MG Ped ORL

10. En pacientes con rinitis y asma ocupacionales: ¿Debe suspenderse inmediata- y totalmente la exposición a un agente ocupacional o control la exposición al mismo? Recomendamos: SI MG Ped ORL

Como parte del tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe indicarse lavado nasal? Sugerimos: SI MG Ped ORL

Bloque 3 Tratamiento de rinitis alérgica (I) Antihistamínicos, antileucotrienos

no sedante, sin interacción enzimas hepáticas 12. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse un anti-histamínicos H1 oral? Recomendamos: SI, no sedante, sin interacción enzimas hepáticas Sugerimos: SI: nueva generación, poco sedante, leve interacción hígado MG Ped ORL

Recomendamos: nueva generación 13. En cuanto a los antihistamínicos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse de 1ª generación o de nueva generación? Recomendamos: nueva generación MG 1ª gen. Nueva Ped ORL

14. Para prevenir sibilancias o asma en niños pre-escolares con otras patologías alérgicas: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 orales? Sugerimos: No MG Ped ORL

15. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínicos H1 intranasales? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

H1 oral de nueva generación 16. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse H1 orales de nueva generación o anti-histamínicos intranasales? Sugerimos: H1 oral de nueva generación MG Ped ORL

17. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-leucotrienos orales? Sugerimos: SI MG Ped ORL

H1-oral de nueva generación 18. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse anti-leucotrienos orales o anti-histamínicos orales de nueva generación? Sugerimos: H1-oral de nueva generación MG aLT aH1 Ped ORL

Bloque 4 Tratamiento de rinitis alérgica (II) Corticoesteroides

Adultos: Recomendamos: SI 19. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales? Adultos: Recomendamos: SI Niños: Sugerimos: SI MG Ped ORL

Sugerimos: corticoesteroide intranasal 20. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse cortico-esteroides intranasales o anti-histamínicos H1 de nueva generación? Sugerimos: corticoesteroide intranasal MG Ped ORL

Recomendamos: Corticoesteroide intranasal 21. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse corticoesteroides intranasales o anti-histamínicos H1 intranasales? Recomendamos: Corticoesteroide intranasal MG Ped ORL

Recomendamos: Corticoesteroide intranasal 22. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intranasales o anti-leucotrienos orales? Recomendamos: Corticoesteroide intranasal MG Ped ORL

Sugerimos: Sí, ciclo corto 23. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse cortico-esteroides orales en pacientes que no responden a otros tratamientos? Sugerimos: Sí, ciclo corto MG Ped ORL

24. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Deben usarse corticoesteroides intramusculares? Recomendamos: No MG Ped ORL

Bloque 5 Tratamiento de rinitis alérgica (III) Cromonas, vasoconstrictores

27. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse la descongestivo intranasal? Sugerimos: Sí, esquema corto, sólo en pacientes c/obstrucción grave Niños pre-escolares: Sugerimos: No MG Ped ORL

Sugerimos: NO, de manera regular 28. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse la descongestivo oral? Sugerimos: NO, de manera regular MG Ped ORL

como tratamiento regular sólo antiH 29. Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿Debe usarse la combinación de un descongestivo y anti-histamínico H1 oral o sólo un anti-histamínico h1 oral? Sugerimos: como tratamiento regular sólo antiH MG Ped ORL

30. Para el tratamiento de los síntomas oculares en pacientes con rinitis alérgica: ¿Debe usarse anti-histamínico H1 oftálmico? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

Bloque 6 Inmunoterapia

32. En pacientes adultos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia SUBCUTÁNEA para el tratamiento? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

34. En pacientes adultos con rinitis alérgica sin asma concomitante: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual para el tratamiento? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

46. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia subcutánea? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

47. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿debe usarse inmunoterapia sublingual? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

Bloque 7 Tratamiento rinitis alérgica y asma

42. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿Debe usarse un anti-histamínico H1 oral para el tratamiento del asma? Sugerimos: No Ped ORL

44. Para el tratamiento de la rinitis alérgica y asma: ¿deben corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma? Sugerimos: No MG Ped ORL

Recomendamos: MONOTERAPIA: Corticoesteroide INHALADO 45. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿deben usarse anti-leucotrienos orales para el tratamiento del asma? Recomendamos: MONOTERAPIA: Corticoesteroide INHALADO MG Ped ORL

48. En pacientes con rinitis alérgica y asma: ¿deben usarse anti-cuerpos monoclonales anti-IgE para el tratamiento del asma? Sugerimos: Sí MG Ped ORL

Bloque 8 Tratamientos alternativos Sugerimos: No

Guía de Bolsillo

Flujograma paciente con rinitis

Ocupación de receptores (%, DE*) Antihistamínicos H1 y su penetración a nivel del sistema nervioso central: % de ocupación de receptores cerebrales.* Antihistamínico Dosis Ocupación de receptores (%, DE*) Alto grado de sedación D-Clorfenamina 5mg, IV 84.5 Ketotifeno 1mg, VO 77 Hidroxizina 30mg, VO 71 Difenhidramina 55.5 D-Clorfeniramina 2mg, VO, DU 53.0% (33.2%) Mediano grado de sedación Oxatomida 41 Astemizol  10mg, VO 29 Cetirizina 20mg, VO 24 Mequitazina 3mg, VO 22% Azelastina 20.5% Bajo grado de sedación Olopatadina 5mg, VO 14% 13.5% Terfenadina  60mg, VO 12.3% Loratadina 10mg, VO, DU 11.7% (19.5%) Ebastina 9.8% Levocetirizina 8.1% Epinastina 7.8% Fexofenadina 120mg, VO 1.9% Bilastina -3.9% Metabolito activo de loratadina: desloratadina 5mg. Rupatadina no estudios: no afecta al conducir.  NOTA: Astemizol y terfenadina están relacionados con efectos cardiotóxicos (alargamiento del intervalo QTc) * Yanai, K., et al. (2011). "Positron emission tomography evaluation of sedative properties of antihistamines. Expert Opin Drug Saf 10(4): 613-622; Vuurman et al. Human Psychopharmacol Clin Exp 2007; 22: 289-97.

Indicaciones para referir paciente a especialista Biodisponibilidad* Corticoesteroides tópicos intranasales Muy baja (< 1%) Ciclosonide, Furoato de Mometasona, Furoato de Fluticasona, Dipropionato de Fluticasona Baja (1-15%) Budesonida(10%), Moderada (15-50%) Acetonida de Triamcinolona, Dipropionato de Beclometasona, Flunisolide Alta (> 50%) Dexametasona, Betametasona Datos de alarma Indicaciones para referir paciente a especialista

ARIA México 2014

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