DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

“desgarro de la placenta a trozos” DEFINICION Separación total o parcial de la placenta desde su sitio de implantación antes del parto o durante este, y se considera a partir de las 20 semanas de gestación Hemorragia externa Hemorragia oculta HEMORRAGIA EXTERNA Se filtra entre las membranas y el útero Escapa por el cuello uterino HEMORRAGIA OCULTA La sangre no sale al exterior Se queda retenida entre la placenta desprendida y el útero Lleva mas peligro para la madre y el feto Abruptio placentae “desgarro de la placenta a trozos”

Causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal FRECUENCIA 1 por 1,000 o 1 por 1,500 casos Causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal 30% DE LAS CAUSAS DE SANGRADO DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBRAZO

FACTORES DE RIESGO Edad materna aumentada multiparidad Raza caucásica y negra Hipertensión arterial Fumar Cocaína Trastornos de coagulación traumas miomas Malformaciones uterinas deficit Ac. fólico iatrogenia AUMENTO EN LA INCIDENCIA A MEDIDA QUE EDAD DE LA MADRES ES MAYOR 6. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los casos)

FISIOPATOLOGIA Ruptura de vasos sanguineos Hemorragia Separación de la decidua en 2 capas Formación del hematoma Disección continua DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA El DPP se inicia con hemorragia hacia las deciduas basales Luego se dividen y dejan una capa delgada adherida al miometrio La aparición de un hematoma decidual que da pie a separación, compresión y destrucción final de la placenta adyacente al mismo

DPP RECURRENTE Mayor riesgo de recurrencia en siguientes embarazos La hemorragia puede suspender espontáneamente Hemorragia fetal por desgarro o fractura en placenta a repetición de un DPPNI en una gestacion ulterior ocurre en el 5-17% de los casos.  La incidencia aumenta: Primer embarazo 1.7% Segundo embarazo 2.2%  El riesgo de padecer DPPNI aumenta si hay antecedente de haber padecido esta patología.

“Tarde o temprano la sangre escapa” HEMORRAGIA OCULTA hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherentes la placenta esta por completo separada pero las membranas retienen su fijación a la pared uterina la sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las membranas la cabeza del feto esta tan estrechamente aplicada al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar mas allá de dicho segmento ES PROBALBLE QUE HAYA UNA HEMRRAGIA CONTENIDA O OCULTA CUANDO: “Tarde o temprano la sangre escapa”

DIAGNÓSTICO Ecografía Historia clínica Examen físico DIAGNOSTICO Sensibilidad 24-26% Especificidad 96% Valor predictivo positivo 88% Valor predictivo negativo 53% Hemorragia Dolor abdominal Dolor de espalda Hipersensibilidad uterina Contracciones frecuentes Hipertonía uterina persistente Presencia de feto muerto

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Con DPP Grave el Dx. es evidente. Formas leves, son mas difíciles de reconocer. Aspecto clínico: Hemorragia uterina dolorosa D.P.P. Hemorragia uterina indolora Placenta previa.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CHOQUE. Hipovolemia, secundaria a la Hemorragia. COAGULOPATIA DE CONSUMO. DPP es causa frecuente. Se observa Hipofibrinogenemia [150mg/dl] Dimero D aumentado. INSUFICIENCIA RENAL. Frecuente si el TTO de la Hipovolemia fue retrasado. Reversible en la mayoria.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SINDROME DE SHEEHAN. Poco frecuente. Características: Imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia mamaria, pérdida del vello púbico y axilar, hipotiroidismo y pérdida de la corteza suprarrenal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA UTERO DE COUVELAIRE. Extravasación de sangre hacia el miometrio y por debajo de la serosa. Ocasionalmente: serosa de las trompas, hojas ligamentos anchos, tejido ovárico. Demostrable por laparotomía. No es indicación de Histerectomía.

TRATAMIENTO EN EL DPP

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO. Varía con la Edad G. Estado de la Madre y Feto. Desprendimiento prematuro de placenta Separación de placenta Hemorragia materna Hemorragia fetal Hipertonía uterina Sufrimiento fetal Parto expedito Transfusión enérgica y parto expedito P. inmediato y trans. al lactante Parto expedito

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO. Tocolisis: Hurd (1983) DPP era desapercibido si se iniciaba tocolisis. Sholl (1987) Tocolisis mejoró el resultado resultados. Tower (1999) La tasa de mortalidad perinatal no fue significativa con el grupo no tratado.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO. La extracción rápida del feto vivo pero que presenta sufrimiento fetal= Cesárea. «La rapidez de la Rta es un factor importante en el desenlace neonatal» Kayani at al (2003) Relación entre la rapidez del parto y resultado neonatal en 33 embarazos único. 22 Sobrevivientes: Cesárea antes de los 20 Minutos de la decisión. 11 Muertos: Cesárea después de 20 minutos de la decisión.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO. Parto Vaginal: Si el feto muere, suele preferirse el PV. Ya que la hemostasis en el sitio de implantación depende sobre todo de la contracción miometrial. Contraindicado: Hemorragia intensa. Otra complicación obstétrica que impida PV..

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO. Amniotomía: Disminución del LA podría comprimir mejor arterias espirales y dism. Sangrado. Término: acelerar el parto. Inmaduro: Membrana intacta favorece mas la dilatación cervical. Oxitocina: A Dosis estándar. Polémica por hipótesis de aumentar escape de tromboplastina hacia la circulación materna.