PROYECTO CONTROL NUTRICIONAL (CONUT) PARA LA DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA J.I. de Ulíbarri Madrid, 2012 Expuesto ante Junta Direcva y Comité Científico SENPE el 27-03-2012 Presentado en comparecencia voluntaria ante la Junta Directiva de la SENPE el 27-03-2012

Presentación Herramienta de cribado para la detección precoz y control de la desnutrición clínica, con ALERTA y asignación de Riesgo Nutricional. Antecedentes. Origen Donde: H. U. La Princesa, Madrid UNCYD Cuando: Década de los 80-90 Como: Estudiando la VEN en nuestra práctica clínica Por qué: Buscando parámetros disponibles, válidos para cribado Motivación: Creación de un método de diagnóstico precoz automatizado (Evitando entrevistas y exploraciones) Enfoque: Automatismo, objetividad, eficiencia y versatilidad (adultos) Variables: a) Analíticas: Datos del Laboratorio b) Clínicas: diagnostico / procedimiento terapéutico Desarrollo Fase I: ALERTA NUTRICIONAL. Automática Fase II: Aplicación del criterio médico del Riesgo Nutricional (automatismo inacabado) Consecuentes: Aplicación de la tecnología moderna al cribado nutricional. Pasar de ayer a mañana Considerando las dificultades para la detección precoz de la desnutrición, dediqué mucho tiempo a la observación de las variaciones de parámetros clínicos y analíticos tomados de la practica clínica, para su utilización a estos efectos. Para valorar déficit proteico consideré concentraciones plasmáticas de urea, acido úrico y albúmina. Determinaciones de otras proteínas de vida media mas corta o eliminaciones de nitrógeno y creatinina no eran parámetros utilizados en controles rutinarios por lo que fueron excluidos. De los parámetros que mejor expresaban el deficit calórico eran el colesterol total y los triglicéridos. Muy expresivas eran las oscilaciones de los linfocitos en el hemograma pedido con tanta frecuencia, que interpreté como indicador de inmunodeficiencia, atribuible a las carencias calórico-proteicas. Ningún parámetro antropométrico era útil en un cribado automático, por definición, como tampoco los anamnésicos. Ambos aspectos están incluidos en la Fase II del CONUT, con el criterio directo del médico que conoce y trata al paciente. La inclusión de estos datos en él completa la evaluación del riesgo y la decisión análisis y exploraciones mas completas. Estamos trabajando ya en la automatización de la valoración del riesgo nutricional mediante la introducción del códigoCIE-9 del diagnóstico.

Sistema de cribado de desnutrición Método. Definición Herramienta automática y objetiva de cribado de la desnutrición clínica. Fundamentos Se basa en el aprovechamiento de los datos analíticos y clínicos disponibles en el Sistema de Información Clínica del Centro Asistencial. Genera automáticamente una Alerta de desnutrición a partir de concentraciones plasmáticas de: Albúmina Colesterol total Linfocitos totales Permite la evaluación del Riesgo Nutricional a criterio del Médico responsable. Futuro: Con la mejora de los sistemas de información clínica se automatizará todo el proceso (en estudio la evaluación de la capacidad trofopática de diagnósticos y procedimientos). desnutrición clínica Comprende toda situación carencial de energía y nutrientes, consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en ámbito hospitalario como en atención primaria. Hemos de tener muy en cuenta que estos tres parámetros registran, no solo denutrición primaria, sino diversos cambios originados por todo lo que implica la desnutrición clínica, que Comprende toda situación carencial de energía y nutrientes, consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en ámbito hospitalario como en atención primaria. Esta alerta hace reflexionar inmediatamente al médico responsable y asignarle un riesgo nutricional ya que conoce antecedentes, enfermedad actual y tratamientos previsibles. Es el momento de aplicar el protocolo de valoración del estado nutricional

Características Automático /vs artesanal Objetivo, sin apreciaciones subjetivas ni sesgos personales No requiere protocolización en sí: genera automáticamente el informe con cada control analítico básico. Llega directamente al médico interesado y UNCYD No requiere personal auxiliar: No adiestramiento ni entrenamientos evitando interpretaciones subjetivas No requiere tiempo para encuesta ni exploración No requiere mediciones antropométricas No implica ningún gasto adicional al seguimiento clínico Informatizado /vs manual Implementable en el Sistema de Información Clínica del Centro Acumula registros de los datos producidos Permite el seguimiento del proceso individual con gráfica automática Permite seguimiento en Centros y Servicios (clínicos, alimentación, nutrición artif, calidad asistencial, etc) Permite estudios multicéntricos nacionales- internacionales Versátil: Aplicable en (entornos público y privado) Hospitales. A. Especializada A. Primaria Centros de media y larga estancia Residencias Eficiente Quizás haya que haberlo utilizado en la practica para comprender todo lo que aporta, tanto desde el punto de vista práctico como clínico y epidemiológico. Es otro nivel.

Cumple sobradamente, para adultos, todas las recomendaciones del Consejo de Europa Resolución del Consejo de Europa. ResAP (2003)3 y los criterios de Praga

Herramientas de cribado o screening Procedimientos actualmente utilizados NRS 2002, MUST, otros MNA Mini Nutritional Assessment (ancianos) Características: Artesanales Basados en encuestas y datos o medidas antropométricos. Limitaciones necesitan tiempo y recursos humanos y materiales específicos inaplicables a la totalidad de la población a vigilar inaplicables al seguimiento o tras el alta Pendiente desarrollo de un DAFO

ESPAÑA CONtrol NUTricional Aplicación informática: Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis Determinación automática de la situación nutricional: Con datos de laboratorio: albúmina, linfocitos, colesterol total Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) Diagnóstico, procedimientos terapéuticos, edad, estancia Monitorización: De cada paciente Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados Diaria y automáticamente Determina la situación nutricional, objetivamente Alerta de probable desnutrición y en parte del riesgo Riesgo: criterio médico. Seguimiento individual y colectivos: pacientes, servicios, grupos, centros …

ALERTA de desnutrición y evaluación del RIESGO NUTRICIONAL (CONUT- Adultos) Parámetro Normal Leve Moderada Grave Albúmina g/dl  3,50 (0) 3,00 –3.49 (2) 2.50-2.99 (4) < 2.50 (6) Colesterol mg/dl  180 140-179 (1) 100-139 < 100 (3) Linfocitos mm3  1600 1200-1599 800-1199 < 800 Rango total 0 - 1 2 - 4 5 - 8 9 - 12 ALERTA desnutrición BAJA ALTA RIESGO NUTRIC. FASE 2 BAJO Medio Alto riesgo Baja Fusión normal-leve para hacerla coincidir con SGA (validación) ALERTA automática RIESGO criterio médico Posterior automatización mediante diagnostico codificado

DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA Laboratorio Base datos Control periódico BAJA Fase I ALERTA MODERADA ó ALTA VALORACIÓN AUTOMÁTICA ALERTA VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONAL Médico U. Nutrición o Serv. Asistencial, Protocolo Paciente (C. I.) Fase II RIESGO Sistema informático Clínico Tras la alerta, resaltar el criterio del médico responsable, conocedor del riesgo por antecedentes, diagnostico, evolución y terapia prevista. Contar con protocolo, que incluye consentimiento informado del paciente, en procedimientos agresivos para decidir soporte nutricional Base datos Decisión de intervención? Soporte nutricional Control periódico

Ejemplo de informe automático de resultados del análisis Laboratorio. El mayor avance en el último año para facilitar su implantación ha sido el que hayan aceptado implementarlo los principales productores del soft empleado por los Sistemas de Análisis Clínicos, como ya han hecho Izasa, Roche y Siemens y estamos gestionando con Abbott.

Puede incluir, automáticamente, notas o algoritmos de protocolo según resultados

Nombre y apellidos Hace posible Informacion monitorizada desde la Unidad de Nutrición

Permite controlar la evolución del proceso clínico mediante curvas generados automáticamente

ALERTA NUTRICIONAL AREA 2. MADRID Marzo a agosto 2007 Epidemiología del centro, o el área Análisis con alerta > 0. n= 39.350

Propuesta de un Sistema de Información para la Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria El nivel básico (hospital, primaria, residencia) informa a Comunidad Autónoma y éstas al Ministerio. Si se generaliza abarca a la CEE Fue Presentado al Ministerio en Junio de 2003. Nos remitió a Comunidades Autónomas MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Javier Canosa Penaba Jefe de Área de Sistemas de Información

Validación del CONUT Indice Kappa= 0.680, X2=74.76, p=0.000 Número de pacientes (%) SGA CONUT No desnutridos Desnutrición moderada/severa TOTAL No Desnutridos 82 (89.1%)* 10 (10.9%) 92 (57.1%) 15 (21.7%) 54 (78.3%)* 69 (42.9%) 97 (60.2%) 64 (39.8%) 161 Hasta tres validaciones, con SGA como gold standard. La última marzo de 2012 ratificando los rangos iniciales mediante el desarrollo de dos modelos probabilísticos usando los parámetros incluidos en el CONUT, comprobando que la efectividad del CONUT apenas es mejorada con modelos matemáticos. Es de observar que, si mantenemos el SGA como gold Standard es en atención a que resulta ser el mas referenciado en la literatura, pero ya en la primera validación comprobamos que es mas coincidente con la VEN: Valoración del Estado Nutricional completa desarrollada en nuestra practica clínica. Indice Kappa= 0.680, X2=74.76, p=0.000 Sensibilidad= 78.26 (CI: 67.80-88.72) Especificidad= 89.13 (CI: 82.23-96.03) Valor Predictivo Positivo= 84.38 (CI: 74.70-94.05) Valor Predictivo Negativo= 84.54 (CI: 76.83-92.25) Nutr Hosp (2012;27(2):564-571)

Curva ROC CONUT / SGA Nutr Hosp. 2012;27(2):564-571 Conclusión: El CONUT, con las puntuaciones asignadas originalmente por los autores, es tan bueno como los modelos matemáticos y por tanto, válido, muy útil y eficiente para el cribado de la desnutrición Clínica. Nutr Hosp. 2012;27(2):564-571 17

Parámetros analíticos 1- Specificity ROC Curve Sensitivity Serum albumin Total cholesterol TLC En estudios previos se apreció el paralelismo en el comportamiento de los tres parámetros ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.

Riesgo de mortalidad por grado de DC N = 25.896 (Años 2006-2008) Odds ratio de mortalidad por grado de desnutrición clínica detectado por la fase I, automática, de CONUT

Mortalidad La tasa de mortalidad relacionada con el grado de Alerta detectado en la primera semana de hospitalización N: 25.897

Estancia Media Hospitalaria

Costo de la desnutrición

Desnutrición y reingresos También se aprecia en los reingresos la influencia de la desnutrición cuando se mide por CONUT

CONUT y edad % de Alertas Importante correlación de los grados de alerta por grupos de edades en personas hospitalizadas (resaltar N), actualmente en estudio tratando de ajustar el Riesgo nutricional que corresponde a cada grupo de edad.

Ventajas de CONUT Sencillez Monitorización Eficiencia Seguimiento Eficacia Economía Objetividad Fiabilidad Evidencia científica Maneja desnutrición y riesgo nutricional Versatilidad Capacidad predictiva Monitorización Seguimiento Epidemiología Hospit: Servicios Area: A. Primaria A. Especializada Residencias y crónicos Comunidad / Estado Para terminar

PROYECTO CONUT G R A C I A S Blog: http://www.blog.conut.es Presentado por J. Ignacio de Ulíbarri Director del Proyecto CONUT Ex-Coordinador del grupo de trabajo de la SENPE Ex-Jefe de la Sección de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital Universitario de la Princesa c/ Guzmán el Bueno, 66- 3ºA Tel.: 35 91 5492406 Móvil: 686556438 e-mail: jiulibarri@conut.es Blog: http://www.blog.conut.es G R A C I A S