UOG Journal Club: Abril 2016 Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado G. Bennich, M. Rudnicki, C. Wilken-Jensen, T. Lousen, P.D. Lassen and K. Wojdemann Volumen 47, Numero 4, Fecha: Abril (paginas 417–422) Slides de Journal Club preparadas por Dr. Katherine Goetzinger (UOG Editor para Practicantes)

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Aunque la cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados, existe una escasez de evidencia de alta calidad para apoyar muchos aspectos técnicos del procedimiento Los datos existentes son contradictorios sobre el papel del cierre uterino de una o dos capas y la técnica de sutura cruzada frente a la no cruzada en la prevención de la ruptura uterina en un embarazo posterior Dado que la ruptura uterina es un evento raro, la atención se ha centrado en la medición ecográfica del grosor miometrial residual (RMT) como marcador sustituto de este evento catastrófico

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Objetivo Investigar el espesor de la cicatriz uterina en pacientes al azar a realizarse un cierre de una o dos capas de la incision de la cesárea cuando se utiliza la tecnica no cruzada

Ensayo controlado aleatorizando doble-ciego Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Metodología Ensayo controlado aleatorizando doble-ciego Criterios de Inclusión: Cesárea electiva de termino (> 37 semanas) programada, parto único primípara sin ruptura prematura de membranas, contracciones o dilatación cervical Criterios de Exclusión: Cirugía uterina previa, miomas en el cérvix o borde cervico-corporal, enfermedad intestinal inflamatoria, lupus, artritis reumatoidea, diabetes insulino-dependiente, necesidad de tres suturas simples adicionales para hemostasis, necesidad de re-operar Grupos de estudio: Pacientes aleatorizados en razón de 1:1 ya sea para cierre no cruzado de una capa o dos capas

Metodología Protocolo: Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Metodología Protocolo: Cesáreas realizadas de manera estandarizadas por los mismos 4 cirujanos entrenados Evaluación del segmento uterino inferior por: Ultrasonido transabdominal antes del alta Ultrasonido transvaginal con infusión salina en la visita de 5 meses Resultado: Medición del grosor miometrial residual a nivel de la cicatriz de la sección cesárea Medición del grosor miometrial total medido adyacente a la cicatriz de la sección cesárea para usarla de comparación

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Resultados

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Resultados No hubo diferencia en la demografia de los pacientes o en las caracteristicas perioperatorias entre los grupos de estudio RMT media fue similar entre los grupos de cierre de una capa y dos capas en ambos examenes ultrasonograficos RMT media fue similiar entre los dos grupos de estudio cuando fueron evaluados por la gravedad del defecto de la cicatriz uterina a los 5 meses No hubo diferencia en el retorno de la menstruacion o puntuacion de la intensidad de dolor entre los dos grupos

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Resultados Hallazgo Ultrasonográfico Una Capa Dos Capas P Prevalencia de nicho Primer USG Segundo USG 82.4% 100% 71.4% 96.9% 0.25 1.0 RMT (mm) 20.2 ± 8.0 5.7 ± 2.9 21.0 ± 9.7 5.7 ± 2.2 0.73 0.96 RMT como proporción de grosor de pared anterior (%) 56.8 ± 17.6 48.1 ± 18.5 58.2 ± 17.7 48.9 ± 16.6 0.76 0.85

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Conclusiones No hubo aumento en el grosor de la cicatriz uterina (RMT), ya sea en el puerperio inmediato o después de 5 meses, cuando una segunda capa se agrega al cierre simple uterino no cruzado. Esto es en contraste a estudios previos que demuestran disminución en RMT en cierre uterino de una capa con suturas cruzadas El espesor miometrial en el nivel de la cicatriz era solo la mitad que el del miometrio sin cicatriz en ambas mujeres que se les realizo cierre no cruzado de una capa vrs dos capas Estos hallazgos sugieren que el cierre no cruzado de una capa es bueno como el cierre no cruzado de dos capas en la curación uterina y reducir el riesgo de ruptura uterina en embarazos subsiguientes

Fortalezas Limitaciones Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Fortalezas Limitaciones Diseño de estudio aleatorizado doble ciego Técnica quirúrgica estandarizada desarrollada por los mismos cuatro cirujanos entrenados Inclusión de solo cesáreas antes de labor Perdida baja a la tasa de seguimiento Uso de RMT como marcador sustituto para ruptura uterina Tamaño de muestra pequeño con potencial para error Tipo II Intención para tratar análisis no practico Seguimiento a largo plazo no disponible

Impacto de la adición de una segunda capa a un cierre simple no cruzado en la incisión uterina por cesárea: ensayo controlado aleatorizado Bennich et al., UOG 2016 Puntos de Discusión ¿Existe algún beneficio inmediato intra-operativo al usar técnicas de sutura de cierre uterino cruzada vrs no cruzada? ¿Porque los autores escogieron incluir solo pacientes con cesáreas programadas sin labor o rupturas de membranas? ¿Como los resultados hubieran sido diferentes si se hubieran incluidos cesáreas en pacientes en labor? ¿Cuales son los pros y contras del uso de RMT como marcador sustituto para ruptura uterina? ¿Cual es el análisis de intención a tratar, y porque es importante en el análisis de los ensayos controlados aleatorizados? ¿Cual es la longitud ideal de seguimiento para determinar RMT después de una cesárea? ¿Los resultados de este estudio alteraran su técnica operatoria en la realización de cesárea?