ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Virgil Carballo Zarate MD MEDICINA INTERNA - UCI MARZO 2009

Factor de Riesgo Cardiovascular Definición Es una condición (característica personal o ambiental) que aumenta el riesgo de un individuo para desarrollar un evento cardiovascular como angina, IM, muerte súbita ó muerte por cualquier causa cardiovascular. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas crónicos de tipo metabólico como resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia con predominio de triglicéridos altos y HDL bajo, hipertensión arterial e hiperuricemia. Este riesgo puede llegar a ser hasta 10 veces mayor en algunos casos como el de la diabetes tipo 2 en personas con obesidad abdominal severa. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

Factores de riesgo – Visión Identificar los pacientes en riesgo Tratar los pacientes en riesgo Verificar cumplimiento de metas

Factor de Riesgo CV  3 condiciones La condición debe estar asociada con los eventos CV más allá del simple azar, estar presente antes del evento y tener una explicación de causalidad Las personas obesas tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas crónicos de tipo metabólico como resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia con predominio de triglicéridos altos y HDL bajo, hipertensión arterial e hiperuricemia. Este riesgo puede llegar a ser hasta 10 veces mayor en algunos casos como el de la diabetes tipo 2 en personas con obesidad abdominal severa.

Características de los Factores de Riesgo MEDIBLE FACILMENTE APLICACIÓN CLINICA PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACION SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER PREDICTIVO Manolio, T. NEJM 2003; 349: 1587-1589

Aclaremos algo: Factor de riesgo Marcador de riesgo Marcador de enfermedad

Factor de riesgo Cualquier evento ( orgánico, psíquico, social o ambiental ) cuya presencia aumenta el riesgo de aparición del daño Y causa la enfermedad

Su presencia se asocia al daño Marcador de riesgo Su presencia se asocia al daño pero no es la causa

Marcador de enfermedad Su presencia está indicando el daño pero no es la causa

Prediciendo el Riesgo Cardiovascular en el siglo XXI Lipidos HTA Diabetes Estilo de vida Hemostasia Inflamación Genética Beyond cholesterol: predicting cardiovascular risk in the 21st century As we understand more about the biology of atherothrombosis, we need to move beyond standard cholesterol screening if we are to appreciate the promise of preventive early intervention therapies. While hyperlipidemia, hypertension, and diabetes, as well as the behavioral risk factors of smoking and diet, remain major critical modifiable risk factors for vascular disease, we have learned over the years that many hemostatic and thrombotic markers such as lipoprotein(a), D-dimer, and homocysteine, inflammatory markers such as C-reactive protein (CRP), fibrinogen, and interleukin-6, and genetic markers are all part of the evolving understanding of cardiovascular risk. Keywords: markers, risk factors Slide type: figure (chart)

Inflamación y arteriosclerosis Circulation. 2002;105:1135-1143.

Vascular Risk Factors and Events 6 Diabetes Present Other Insulin 4 Glucose Obesity Diabetes Major Vascular Events LP composition Absent HDL - C LDL - C 2 VLDL - TG Fibrinogen Cigarettes Blood pressure Genetics Vascular Risk Factors Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 1991;17:439-444.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? La mayoría proceden de la Ecuación de Framingham (cohorte americana) últimamente disponemos de tablas basadas en cohortes europeas (PROCAM, SCORE). La mayoría de las tablas incluyen los factores clásicos de riesgo vascular pero adolecen de otros factores de riesgo actualmente considerados de primer orden. Es por esto que el riesgo dado por la tabla debe ser “matizado” en el paciente concreto.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR. El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Factores de riesgo cardiovascular “clásicos” Hipertensión arterial Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años. Tabaquismo Dislipemia Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Obesidad abdominal Proteina C reactiva Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Principales enfermedades vasculares (arteriales) Los órganos diana en la enfermedad arterial son: Corazón: CARDIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA Cerebro: ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Riñón: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MMII: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Ojos: RETINOPATIA

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Cada tabla mide un riesgo concreto: RIESGO CORONARIO GLOBAL: Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria. RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO: Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL: Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó Enfermedad vascular periférica.

Tablas de Riesgo Cardiovascular El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva Métodos cuantitativos: El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido. Métodos cualitativos: El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto. Métodos mixtos: El riesgo se expresa de ambas formas.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: LAS TABLAS MAS “FAMOSAS” TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998) TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998) TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998) TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000) LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001) TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003) TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003) TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002) TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)

Tablas de Riesgo Cardiovascular: La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991) Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. Considera alto riesgo a partir de 20 % Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado. Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de las SOCIEDADES EUROPEAS (1998) Mide riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. Considera alto riesgo a partir de 20 % Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col, Colesterol total, PAS ,Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). Expresa los resultados en tablas con colores y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años. Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas). Alto riesgo: > 5 % Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652 fueron coronarias. Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice col/HDL. Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica). Se presenta en tablas de colores y numéricas.

Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Colesterol total Indice Col total/ HDL col

Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)

Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad Normal 120-129 ó 80-84 Normal elevada 130-139 ó 85-89 Grado 1 140-159 ó 90-99 Grado 2 160-179 ó 100-109 Grado 3 > 180 ó > 110 I. Sin otros factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO II. Uno ó dos factores de riesgo RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes IV. ECA Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%) European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.

Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999) Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Grado 1 ( HTA ligera) PAS 140-159 ó PAD 90-99 Grado 2 (HTA moderada) PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 3 (HTA grave) PAS >= 180 ó PAD >= 110 I. Ausenciade otros factores de riesgo BAJO MEDIO ALTO II. 1-2 factores de riesgo MUY ALTO III. 3 ó más factores de riesgo ó LOD ó Diabetes IV. TCA 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 Feb; 17 (2) : 151-183.

Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 elevada PAS 130-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Bajo Moderado Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Muy Alto ≥ 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes Enf CV establecida ó enf. renal y aquí presentamos ya alguna de las novedades que aporta la nueva Guía Europea: -Por una parte vemos como mantiene los niveles tensionales igual para las diferentes categorías: comentar los rangos de óptima, normal, normal alta, HTA grado 1, HTA grado 2, HTA grado 3 e HTA sistólica aislada -y comentar las tres novedades más destacables en lo que a esta tabla se refiere: . Por una parte que dentro de lo que son las categorías para estimar el riesgo en la casilla de > 3 factores de riesgo, LOD y DM se añade esta vez también el Sd metabólico, considerando los criterios diagnósticos de la ATP III (y no los de la IDF). Destacando que hacen una referencia especial en la Guía a que lo tienen en consideración porque supone una agregación de factores de riesgo, junto a la HTA , que implican para el paciente un incremento significativo de su RCV, y que especifican que esto no supone reconocerlo como una entidad patogénica específica (con toda la controversia que ahora hay al respecto –”riesgo cardiometabólico”-). .La segunda novedad es incluir en la casilla ECA además la enfermedad renal. Ya se presuponía como incluida en las ECA pero esta vez deciden añadirla de una forma particular. .Y por último, algo que era de esperar, y que se representa con la línea de puntos que veís en la tabla. Conceptualmente se comenta que no podemos hablar de hipertensión sólo en función de cifras tensionales mayores o iguales a 140/90, sino que también hay que considerar otras variable como FR, LOD, ECA y a efectos prácticos se considerará hipertenso a toda aquella persona que por la combinación de estas variables tenga un riesgo alto y precise de tratamiento farmacológico antihipertensivo (p.e. cifras de 122/84 en un paciente con una cardiopatía isquémica deberán considerarse como inaceptables). ESH-ESC, 2007 9

Actualización de las Guías NCEP ATP III Enfermedad Cardiovascular establecida Diabéticos y además Fumadores Pobre control TA o Pacientes de MUY ALTO RIESGO c-LDL recomendado: < 70 mg/dL Y como hemos comentado, en la ACTUALIZACION DE LA GUÍA NCEP ATP III del 2004 se apunta que hay determinadas situaciones de muy alto riesgo en las que el objetivo de control de LDL podría plantearse incluso en niveles inferiores a 70 mg/dl. Concretamente en el caso de Pcientes con Enfermedad Cardiovascular establecida y que además presenten otros factores de riesgo como: -la diabetes, -fumadores con mal control de la PA -con criterios de Síndrome Metabólico (recordar que nuestro paciente los cumplía en su situación basal) -o con Sindrome Coronario Agudo o Síndrome Metabólico o Síndrome Coronario Agudo Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.

RIESGO CARDIOVASCULAR Categorías de riesgo cardiovascular global. Clasificación AUTOMATICA RIESGO MUY ALTO Enfermedad coronaria y diabetes, síndrome metabólico, factores de difícil control o síndrome coronario agudo RIESGO ALTO -Enfermedad coronaria, vascular cerebral o periférica -Diabetes Mellitus y riesgo adicional RIESGO INTERMEDIO -Síndrome metabólico RIESGO LATENTE -Un factor de riesgo

RIESGO CARDIOVASCULAR EDAD HOMBRES EDAD PUNTOS 20-34 -9 35-39 -4 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 MUJERES EDAD PUNTOS 20-34 -7 35-39 -3 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16

RIESGO CARDIOVASCULAR tABAQUISMO HOMBRES EDAD PUNTOS 20-34 -9 35-39 -4 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 MUJERES EDAD PUNTOS 20-34 -7 35-39 -3 40-44 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16

RIESGO CARDIOVASCULAR Colesterol total Colesterol total Edad 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 160-199 4 3 2 1 200-239 7 5 240-279 9 6 >280 11 8 HOMBRES Colesterol total Edad 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 160-199 4 3 2 1 200-239 8 6 240-279 11 5 >280 13 10 7 MUJERES

RIESGO CARDIOVASCULAR CHDL HOMBRES MUJERES HDL >60 -1 50-59 40-49 1 <40 2

¿Y ENTONCES CUALES SON LAS METAS? Clasificación automática Clasificación mediante el índice del ATP III Riesgo Muy alto Infarto previo y una de las siguientes condiciones: -Diabetes mellitus -Síndrome metabólico -Factores de riesgo no controlados -Síndrome coronario agudo. Riesgo alto -Enfermedad coronaria -Diabetes mellitus y factores de riesgo adicionales Riesgo > 20% Riesgo Intermedio -Diabetes mellitus sin otros factores (incluye ausencia de micro albuminuria) -Mas de 2 factores de riesgo. Riesgo entre 10 y 20% Riesgo latente - Presencia de un factor de riesgo. Riesgo < 10% Tabla de Riesgo: PAGINA 75 Y 76

Categorías de Riesgo Cardiovascular Moderado : 0 o 1 factor de riesgo ( RCV < 10% a 10 años ) Alto : 2 o más factores de riesgo ( RCV 10 a 20 % a 10 años ) Máximo : con Enfermedad Cardiovascular o riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO ( RCV > 20 % a 10 años )

A quien se interviene? Prevención secundaria y/o tratamiento agudo IAM Angina estable e inestable Fibrilación Auricular Enfermedad Cerebro Vascular Revascularización Coronaria Stent Insuficiencia arterial periférica

A quién se interviene? Prevención Primaria Diabetes US Preventive Services Task Force >6% a 10 años American Heart Association >10% European Society Of Cardiology 20% Mujeres con riesgo cardiovascular > el 15% Hombres con riesgo cardiovascular > del 10%

A que dosis? Rangos de Dosis Reducción % 75 a 162,5 mg/día 32 Stafford RS, Radley DC. The underutilizationof cardiac medications of proven benefit, 1990 to 2002. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 56-61

Factores de gastro protección Historia de HVDA por úlcera Infección por Helicobacter pylori Uso de AINES Uso de Anticoagulantes o Clopridogrel Riesgo dependiente de la dosis Presencia de Enfermedad grave concomitante Edad > 70 años

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR RIESGO DE COMPLICACIONES Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100 mg/día Tratamiento con fármacos gastroprotectores (IBP) Erradicar H. pylori Agregar IBP a pacientes con AINES, Clopridogrel

Causas de subutilización de ASA Relacionadas con el paciente Preferencias personales Falta de cumplimiento Indole socioeconómico (recursos o educación sanitaria)

Causas de subutilización de ASA Relacionadas con el Médico Falta de conocimiento real acerca de beneficios e inconvenientes de un tratamiento Percepción de beneficios y del riesgo de los tratamientos no acordes con la realidad Percepción de solvencia o coherencia de las recomendaciones La especialidad del médico de referencia Sexo femenino mayores de 75 años, diabetes y no ser de raza blanca

GRACIAS