Cuando se indica la Densitometría Osea y cuál es su Utilidad? Carlo Vinicio Caballero Uribe Internista-Reumatólogo Unidad de Reumatología Hospital Universidad del Norte Profesor U Norte y Libre

Osteoporosis en el Caribe Colombiano Frecuencia: 50-59 años: 8%, 60-69 años : 23.5%, 70-79 años :46.5%, >80 años : 62.7%. Promedio: 35.1% (CV Caballero et al (En preparación) Pico de masa ósea: RD : 30-39 años, RUD entre 20-30 años, fémur 20-30 años, columna 30-40 años (C Cure 2000 Act Med Colomb , JJ Jaller 2001 REEMO) Perdida anual de masa ósea: 50-59 años: 1.076%, 60-69 años :0.748%, 70-79 años : 0.737% >80 años: 0.275% (JJ Jaller 2001, REEMO) Factores de riesgo estadísticamente significativos: Edad, hipoestrogenismo antes de los 45 años y fracturas . (CV Caballero 98, Osteop Int) Fracturas: Se desconoce. LAVOS ( Jaller, Caballero)

Velez Marin C, Caballero-Uribe C JCR 2006

Remodelado Oseo y Fractura Osteoporótica Resistencia Osea Propiedades Material Remodelado Caidas Forma y Arquitectura Ejercicio y Estilo de Vida Hormonas Nutrición Masa Osea Reflejos Posturales Capa de Tejidos Blandos La reducción de la masa ósea ha dominado por mucho tiempo el pensamiento y enfoca el problema de la osteoporosis. Existe amplia evidencia que indica que la masa ósea no es adecuada para explicar satisfactoriamente ya sea la fragilidad esquelética de osteoporosis o los efectos de los agentes activos óseos. Por el contrario, la actividad de remodelación ósea parece proporcionar una mejor explicación para ambos casos. La teoría actual en el campo está cambiando a esta conclusión. Esta figura representa una revisión de la relación jerárquica comúnmente sostenida de factores que contribuyen al riesgo de fractura osteoporótica. Muestra un papel fortalecido de la remodelación ósea en la fragilidad esquelética. Asimismo, indica los efectos secundarios de factores tales como la nutrición y las hormonas sobre la masa ósea. Reproduced with permission from Heaney RP. Bone 33:457-465, 2003

Riesgo Relativo de Muerte Después de Fracturas Clínicas Source: Riesgo Relativo de Muerte Después de Fracturas Clínicas Review: Estudio de Intervención en Fractura (FIT)* Cualquiera Sintomática Riesgo Relativo Ajustado para la Edad (95% CI) 0.0 1.0 2.0 5.0 16.0 No de columna Otra Antebrazo Columna Cadera 10.0 7 9 Reviewer Memo: Riesgo Relativo de Muerte Después de Fracturas Clínicas. Estudio de Intervención en Fracturas (FIT, por sus siglas en inglés) * La fractura osteoporótica también está asociada con mortalidad significativa en mujeres posmenopáusicas. Estos datos resumen los resultados obtenidos en 6459 mujeres posmenopáusicas después de un promedio de 3.8 años en el Estudio de Intervención en Fracturas (FIT). Se observó aproximadamente un doble incremento en el riesgo de muerte después de alguna fractura, principalmente debido a un incremento 7 veces mayor en mortalidad después de fractura de cadera y un incremento 9 veces mayor en mortalidad luego de fractura vertebral. Por el contrario, no se observó aumento en el riesgo de mortalidad asociada con fractura de antebrazo o fracturas en sitios distintos a la columna vertebral, cadera o muñeca. Estos datos sugieren que las fracturas clínicas, particularmente las fracturas vertebrales, están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad en mujeres posmenopáusicas. Resulta interesante que la mortalidad luego de fractura vertebral se compara con la asociada a fracturas de cadera. “El exceso observado en mortalidad entre mujeres que experimentan una fractura vertebral extiende el impacto de estas fracturas1 en la salud pública. Se debe de observar que el mecanismo detrás del aumento de mortalidad asociada con fracturas vertebrales permanece incierto, pero puede estar más relacionado con el estado de salud fundamental y comorbilidades en lugar de fracturas reales.2 Las fracturas vertebrales clínicas pueden ser diagnosticadas más a menudo en mujeres con salud más deteriodada, un sesgo que puede también contribuir a la relación entre fractura vertebral y mortalidad.   1. Cauley JA et al., Osteoporos Int 2000;11:556-61 2. Browner WS et al., Arch Int Med 1996;156:1521-5  *6459 mujeres postmenopáusicas de 55 a 81 años de edad seguidas en promedio 3.8 años Cauley JA et al. Osteoporos Int 11:556-61, 2000 Slide Modified: Memo:

Densitometria Osea Medición NO invasiva de la DMO Varias Tecnologías Absorciometría dual de rayos X (DEXA) Ultrasonido de Calcaneo (QUS) Tomografía Computarizada (QCT) Muchas empresas Muchos aparatos Diferentes sitios esqueléticos

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO PARA OSTEOPOROSIS (OMS,1994) Normal - 1 (SD) < T score Osteopenia - 2.5 < T score < - 1 Osteoporosis T score < - 2.5 Osteoporosis T score < - 2.5 + fractura establecida T score = diferencia en DS con el promedio de masa ósea máxima Aquí se muestran los criterios vigentes de diagnóstico por la OMS para la interpretación de la densitometría ósea.

Quantitative Computed Tomography (QCT) TAC da un corte seccional o tridemensional midiendo el hueso directamente independiente de los tejidos blandos

Quantitative Ultrasound (QUS) USC No mide DMO. Información alternativa sobre propiedades del Hueso como speed of sound (SOS) y broad band ultrasound attenuation (BUA). En algunos casos se utilizan valores combinados linearmente en el ïndice de Rigidez.

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). DEXA es una técnica que viene de la evolución de las SPA y DPA utilizando rayos X de baja intensidad en lugar de fuentes radioactivas para la medición de la DMO y la composición corporal total.

Patient Radiation Doses in Bone Mineral Densitometry BMD Technique Radiation Dose (µSv) Comments DEXA ≈ 2.5 Single PA Scan SPA < 1 Forearm DPA 5, 3 Spine, Hip SEQCT ≈ 300 Scout + 3 CT slices DEQCT ≈ 1000 Radiograph ≈ 100 Single collimated view BUA None Heel [Huda W and Morin RL, 1996, BJR, 69, 422-425]

DXA Technology Detector (detects 2 tissue types - bone and soft tissue) Very low radiation to patient. Very little scatter radiation to technologist Patient Collimator (pinhole for pencil beam, slit for fan beam) Photons X-ray Source (produces 2 photon energies with different attenuation profiles)

Indicaciones para realizar una DEXA Mujeres de 65 y más años Hombres de 70 y más años Adultos con fracturas de fragilidad Adultos con condiciones asociadas a baja masa osea Medicación que produce baja DMO Monitorización del tratamiento Cuaquiera que no este recibiendo tratamiento, en quienes la evidencia de perdida osea llevaría a tratameinto ISCD Position Development Conference 2003

Otras indicaciones.. ? Postmenopausia ó menopausia temprana.. Bajo consumo de calcio en infancia y adolescencia. Historia familiar de Osteoporosis Estilo de vida sedentario. Consumo de Aines. Síndrome de Cushing . Mujeres jovenes con amenorrea Tabaquismo , consumo de alcohol Perdida de la estatura Osteopenia radiográfica IMC bajo u otros factores de riesgo (Esxposición solar) Historia materna de fracturas Problemas tiroideos

La Densitometria Osea se debe hacer por Tres Razones Para diagnósticar osteoporosis Para evaluar el riesgo de fractura Para monitorizar la terapia

Densidad Mineral Oseas (DEXA) Normal

Densidad Mineral Osea (DEXA) OSTEOPENIA

Densidad Mineral Osea (DEXA) OSTEOPOROSIS

Bone Density (T-score) El Riesgo de Fractura se duplica con cada disminución en la DE de la DMO Relative Risk for Fracture Exponential Relationship Bone Density (T-score)

DMO & Edad vs. Riesgo de Fractura Ten Year Fracture Probability (%) Age 80 70 60 50 Probability of first fracture of hip, distal forearm, proximal humerus, and symptomatic vertebral fracture in women of Malmö, Sweden. Adapted from Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.

Por qué repetir Densitometrías? Monitorizar respuesta terapeútica Evaluar los no respondedores Seguimiento de pacientes no tratados para definir conducta terapéutica

SOBRE LA DENSITOMETRÍA OTROS DATOS DE INTERÉS SOBRE LA DENSITOMETRÍA Cuando se utilizan diferentes equipos en los mismos pacientes los resultados de “OP” pueden variar del 6 al 15% La probabilidad de recibir un diagnóstico de OP depende del número de sitios examinados El National Osteoporosis Risk Assesment evaluó medición del riesgo con todas las técnicas periféricas actuales en 200.000 participantes. Después de 12 meses aquellos con T score –2.5 DE tuvieron riesgo de todo tipo de fractura: 2.74 (IC 2.40 a 3.13) En una mujer de más de 60 años 6% tendrían OP con DEXA de femúr,14% con columna, 3% con USC y 50% con TAC Nelson et al . Ann Intern Med 2002; 137:529-41

Datos de Interés sobre la Densitometría La utilización de DEXA de cadera como tamizaje en mayores de 65 años se asocia con 36% de disminución en la tasa de fracturas. (Ann Intern Med 2005;142:173-81) Los cuestionarios de tamizaje en nuestra población correlacíonan con DEXA pero con muchos falsos positivos y negativos. (Rev Col Reumatol 2007,14:32-43)

SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) Etnia (no negra) 5 puntos Artritis reumatoide 4 puntos Historia de fractura con mínimo trauma 4-12 puntos Luego de 45 años: 4 por cada Fractura hasta máximo 12 (muñeca, cadera, costilla) Edad: El puntaje equivale a tres veces el primer dígito en años Uso de estrógenos: 1 punto Si nunca los ha utilizado Peso: Restar el peso en libras dividido por 10

ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) Edad en años Más de 75 años 15 puntos 65-74 años 9 puntos 55-64 años 5 puntos 45-54 años 0 puntos Peso actual en Kg Menor de 60 9 puntos 60-69 Kg 3 puntos Mayor de 70 Kg 0 puntos Uso actual de estrógenos No 2 puntos Sí 0 puntos.

Densitometría periférica.Utilidad Tamizaje Predicción de riesgo de fractura No Diagnóstica Osteoporosis No monitoriza terapia Una prueba normal no excluye la OP Los criterios de la OMS no aplican

Motivos para realizarse una densitometría en el HUN. 2005 Motivos en 60 pacientes Dolor Oseo 51% Control Periodico 34% Recomendación del Médico 5% Miedo a tener la enfermedad 3% Recomendación de Amigos 2% Otros 5% Rev Col Reumatol 2005

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL ULTRASONIDO SOS UVB BUA Transmisor Receptor Absorción (dB) Frecuencia(Mhz) Tiempo(Mt/seg.) Talón Calcáneo Recipiente de Agua

RIESGO DE FRACTURA DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DEL ULTRASONIDO Riesgo Autor Año Diseño N Relativo Independiente Bauer, D.C. 97 pros x 2años 6189 2.0 Si Hans, D. 96 pros x 2años 5662 2.0 Si Plujim 97 pros x 2años 710 ** Heaney, R.P. 95 pros x 2años 130 2.1 Thompson, P. 98 xs 3180 1.4 Stegman, M.R. 95 xs 1428 1.5 Bauer, D.C. 95 xs 442 1.8 Si Cepollaro, C. 97 xs 397 3.5* Si Ross, P. 95 Retro 544 1.8 Si **Risk 4.3 lowest to highest tercile. *risk for DEXA was 7.5

Stiffness: Mujeres caucásicas* y mujeres mestizas colombianas Grupo de edad Stiffness Lunar Corporation data (734 females) Muñoz YA, Bernal A, Rueda J, Pinzón JB, Ruiz A. CCR Medellín 1999

Evaluación de la Osteoporosis con el Ultrasonido Indicaciones Pacientes con Incapacidad para movilizarse Escasos recursos económicos Método de elección en pacientes >70 años Tamizaje selectivo en pacientes con factores de riesgo Evaluación de la OP en pacientes con enf reumática en especial AR. Caballero-Uribe Carlo V. REEMO Marzo 2001

COMBINACIÓN DE DIFERENTES PREDICTORES PARA IDENTIFICAR RIESGO DE FRACTURA Las mujeres con una DMO baja en cadera ( T-score < -2,5) y niveles de CTX urinario en el cuartil mas elevado estaban en niveles mas elevados de riesgo que aquellas con DMO baja o CTX elevado por si solos. Mujeres con Fracturas previas y CTX elevado presentaban un riesgo relativo de 3,8. Las mujeres con DMO baja, fracturas previas y un CTX urinario elevado presentaban el nivel mas elevado de todos, con un riesgo relativo de 5,8. Garnero P et Al. Biochemical Markers of Bone turnover, Endogenous Hormones and the Risk of Fractures in Postmenopausal Women: The OFELY Study.J Bone Miner Res 2000 15; 8:1526-1536

Gracias

Gracias.