Hipoparatiroidismo Universidad Autónoma de Coahuila Escuela de Medicina Unidad Norte Endocrinología Mario Z apata García

Objetivos de la clase  Conceptos básicos  Identificar los diferentes tipos de hipoparatiroidismo  Pseudohipoparatirodismo  Manifestaciones clínicas  Manejo terapéutico

Introducción  Diferentes etiologías Quirúrgico Autoinmunitario Familiar Idiopático  Pseudohipoparatiroidismo  Signos y síntomas de hipocalcemia crónica  Datos bioquímicos Hipocalcemia Hiperfosfatemia [PTH]

Hipoparatiroidismo Quirúrgico  Causa + común de hipoparatiroidismo  Cx: Cáncer, tiroidectomía total y paratiroidectomía  La pericia del cirujano es factor determinante  Es el diagnóstico presuntivo para hipocalcemia en cualquier paciente con una cicatriz quirúrgica en el cuello

 La tetania aparece a los uno o dos días del posoperatorio  Alrededor de la mitad de los pacientes con tetania se recupera lo suficiente de modo que no requiere terapia de reemplazo a largo plazo*  En algunos pacientes, la hipocalcemia puede no hacerse evidente sino hasta años después del procedimiento Un remanente paratiroideo recupera su aporte sanguíneo y reanuda la secreción de PTH.*

 En pacientes con enfermedad ósea hiperparatiroidea grave preoperatoria, la paratiroidectomía exitosa puede ir seguida por un síndrome de hipocalcemia posoperatoria  Síndrome de los huesos hambrientos Captación ávida de calcio y fosfato por los huesos FA sérica preoperatoria Hiperparatiroidismo secundário urémico grave

 Puede distinguirse del hipoparatiroidismo quirúrgico por: Fósforo sérico: en el síndrome de los huesos hambrientos y en el hipoparatiroidismo PTH sérica: inapropiadamente alta en el síndrome de los huesos hambrientos, prácticamente indetectable en hipoparatiroidismo

Hipoparatiroidismo idiopático  Se observa en presencia de endocrinopatías poliglandulares.  Se relaciona con insuficiencia suprarrenal primaria y candidiasis mucocutánea en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1  Inicio típico a los cinco a nueve años  Hipoparatiroidismo aislado  Predominio de casos femeninos

 Anticuerpos antiparatiroideos circulantes son comunes tanto en el APS1 como en el hipoparatiroidismo aislado Anticuerpos que reconocen el CaSR Anticuerpos reactivos con NALP5  Todavía no se aclara el papel patogénico de estos anticuerpos

Hipoparatiroidismo familiar  Se presenta en formas familiares transmitidas como rasgos autosómicos dominantes o recesivos El hipoparatiroidismo autosómico recesivo ocurre en familias con mutaciones del gen PTH (interfiere procesamiento normal) Deleción de la secuencia 5′ del gen que codifica para el factor de transcripción célula glial faltante 2 (necesario para el desarrollo) Hipoparatiroidismo es evidente durante el periodo de recién nacido debido a agenesia de las glándulas paratiroides

 El hipoparatiroidismo autosómico dominante puede deberse a mutaciones puntuales en el gen CaSR  los afectados típicamente tienen hipoparatiroidismo leve (reducción leve de las concentraciones séricas de [Ca2+] y PTH).  A menudo no se necesita terapia, y plantea el riesgo de precipitar grados aún mayores de hipercalciuria, nefrocalcinosis y cálculos renales.

Otras causas de hipoparatiroidismo  El hipoparatiroidismo neonatal puede formar parte del síndrome de DiGeorge (facies dismórfica, defectos cardiacos, deficiencia inmunitaria e hipoparatiroidismo)  Síndrome HDR (hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial y anomalías renales)  Los individuos con talasemia o aplasia eritrocítica dependientes de transfusión que sobreviven hasta el tercer decenio de la vida son susceptibles a hipoparatiroidismo

Pseudohipoparatiroidismo  El PHP es un trastorno genético con falta de capacidad de respuesta de órgano blanco a la PTH Hipocalcemia e hiperfosfatemia Concentración de PTH está alta  Se reconocen dos formas de PHP Pseudohipoparatiroidismo IA & IB

 El PHP tipo IB es un trastorno de resistencia aislada a la PTH  Marcadores bioquímicos HipocalcemiaHiperfosfatemiaHiperparatiroidismo secundario.

 El PHP tipo IA tiene, además, un fenotipo somático característico conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO) Estatura corta Cara redonda Cuello corto Obesidad Braquidactilia Metatarsianos acortados Osificaciones subcutáneas Inteligencia reducida

 Tienen anormalidades de la función reproductora Oligomenorrea en mujeres Esterilidad en varones  Ciertos individuos en familias con PHP heredan el fenotipo somático de AHO sin trastorno alguno del metabolismo del calcio pseudo-PHP

 El PHP tipo IA se origina por pérdida de función de un alelo (haploinsuficiencia) del gen que codifica para la subunidad alfa de la proteína G estimuladora  El resultado esperado de esta mutación sería un trastorno generalizado de falta de capacidad de respuesta hormonal  La presencia de hipoparatiroidismo primario y de hipogonadismo primario en estos pacientes indica resistencia a la TSH, LH y FSH

 En el PHP tipo IB, hay resistencia a la PTH, pero no fenotipo somático y las cifras de proteína G alfa en las membranas de los eritrocitos o de los fibroblastos son normales  Hay defectos epigenéticos en GNAS  La transcripción dirigida por este promotor (no metilado) no produce concentraciones apropiadas de proteína Gs alfa en la corteza renal  Así, la metilación anormal de secuencias reguladoras GNAS desempeña un papel clave en la patogenia del PHPIB.

Manifestaciones clínicas  Tetania: la hipocalcemia aguda provoca un aumento de la irritabilidad neuromuscular periférica.  Calcio iónico <4,3 mg/dl.  Signo de Trousseau, espasmo carpopedal a la presión  Signo de Chvosteck es una contracción de los músculos faciales ipsilaterales al percutir el nervio facial a nivel del oído.

 Cardiovascular: hipotensión, puede ocurrir disminución de la contractilidad cardíaca y se revierte tras la administración de calcio.  En el EKG es típica la prolongación del intervalo QT aunque también se puede producir taquicardia ventricular.  Papiledema y alteraciones psiquiátricas, como ansiedad, depresión

Manejo  La hipocalcemia aguda con manifestaciones de tetania o convulsiones consiste en una urgencia de atención rápida. Gluconato cálcico por vía intravenosa a dosis de 1-2 ml/kg de peso de una solución al 10% diluido al medio con solución salina o glucosada Posteriormente hay que intentar la administración de calcio vía oral, con una dosis de mantenimiento de mg/kg de calcio elemental.  Metabolitos de la vitamina D 1,25 (OH)2D3 es el más aconsejado por su mayor potencia y su menor vida media que mejora la respuesta terapéutica y evita la toxicidad respectivamente. La dosis establecida varía entre 0,01 y 0,1 μg /kg/día repartida en dos dosis cada 12 horas.

Conclusiones  El hipoparatiroidismo puede producirse por fallo en la producción/secreción de la PTH, por alteración del receptor sensible al Calcio y por resistencia en el órgano diana a la PTH  Causa más común: Hipoparatiroidismo Quirúrgico  Se presenta con Hipocalcemia, Hiperfosfatemia y [PTH] muy baja  Síndrome de DiGeorge, síndrome hereditario más asociado a HPTH  Pseudohipoparatiroidismo se diferencia por una [PTH] alta  Manejo con Gluconato o metabolitos de Vitamina D