CODIGO ICTUS Mercedes Haydee Núñez - MIR R1 MFyC Daniel Rodríguez Álvarez – L.E Servicio de Urgencias 10/05/2017

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC índice Definición Epidemiologia Etiología Diagnostico Tratamiento Código ICTUS Bibliografía Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Definición “Signos clínicos de trastornos focales de la función cerebral, que se desarrolla rápidamente, con síntomas que duran de 24hr. o mas o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular” (OMS) “Trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser consecuencia de la interrupción de flujo sanguíneo a una parte del cerebro o la rotura de una arteria o vena cerebral” Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Epidemiologia A nivel mundial: 6,7 millones de muertes anuales 12% de todas las defunciones España •Incidencia: 100.000 casos nuevos cada año (uno cada seis minutos) ¾ partes afectan a mayores de 65 años Mortalidad: Segunda causa de muerte global (35.947 casos/año) y primera en la mujer 12% de españoles muere por ictus Discapacidad Segunda causa de demencia Recursos: consume 3-4% del gasto sanitario de España Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

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Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Clasificación Hemorrágicos (20 %): peor pronostico. Hemorragia intracerebral: colección de sangre dentro del parénquima cerebral, producida por una rotura vascular no traumática. Hemorragia subaracnoidea Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Clasificación Isquémicos (80%): Se distinguen dos tipos de isquemia con mecanismos y patogenia diferentes: Isquemia Global: descenso en la presión arterial o por un aumento grave de la presión intracraneal Isquemia Focal: AIT: episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral de la médula espinal o retiniana sin infarto agudo. Alto riesgo de infarto cerebral. Infarto cerebral: déficit neurológico de >24 hr. Basado en la demostración mediante técnica de imagen, AP o evidencia clínica. Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Clasificación Subtipos etiológicos del infarto cerebral Aterotrombótico o de arteria grande: localización carotideo o vertebro basilar Cardioembólico: fibrilación auricular, estenosis mitral, prótesis Ao o mitral, endocarditis, IAM. Infarto Lacunar: arteria perforante cerebral. HTA Causas raras. Vasculitis, disección carotidea o vertebral, estados protrombóticos.. Origen indeterminado Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Fisiopatología Infarto cerebral: área de muerte celular aguda, principalmente por necrosis. Penumbra isquémica: aéreas de tejido isquémico potencialmente a ser infartos, pero todavía su daño es reversible. Es diana de los tratamientos en la fase aguda del Ictus isquémico. Cuando la zona de infarto < zona hipoperfundida (mismatch) 4 horas y 30 minutos Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Periodo de tiempo durante el cual la restitución del flujo y/o la inhibición de los mediadores de daño celular isquémico (cerebroprotección) evitarían la muerte de las neuronas, glía y elementos de la barrera hematoencefálica (BHE) que estando en riesgo son potencialmente viables VENTANA TERAPEÚTICA Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Diagnostico Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Diagnostico clínico Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Diagnostico radiológico Tomografía computadorizada Técnica de neuroimagen inicial. Accesible y rápida. Sensible para excluir o confirmar hemorragia. Criterios ASPECTS. La Angio TAC permite visualizar los vasos arteriales. Desventaja: uso de contraste. TC perfusión utiliza un bolo de contraste para obtener un “mapa de volumen de la sangre perfundida” midiendo el tiempo que tarda el contraste en pasar a través del cerebro. RM avanzada pacientes pueden beneficiarse Trombolisis intravenosa o tratamiento endovascular. Eco Doppler/Dúplex carotideo principal limitación es que depende del operador. Angiografía: Patrón oro para evaluar las arterias cerebrales intra y extracraneales. Permite el tratamiento in situ. Desventaja: disponibilidad limitada. Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Tratamiento Nihilismo Hasta hace pocos años no se consideraba urgente la atención al paciente con ictus agudo, dada la ausencia de medidas terapéuticas Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Tratamiento Fase aguda 1. Proteger al cerebro - Homeostasis cerebral: temperatura, glucemia,O2, TA, equilibrio electrolítico, hemodinámica. 2. Reperfusión precoz - Trombólisis farmacológica Tratamiento endovascular 3. Prevenir recurrencia precoz: tratar causa. Tratamiento antitrombótico (AA, ACO) 4. Tratamiento especifico hemorragia intracerebral 5. Inicio precoz de la neuro-rehabilitación Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Tratamiento de reperfusión: trombólisis intravenosa En la actualidad existen evidencias suficientes que demuestran que en los pacientes con infarto cerebral agudo de menos de 4.5 horas de evolución, mejoraran clínica y funcionalmente a los 3 meses. 1995: Fibrinolísis Ventana: 3 horas Fármaco: rt-PA Vía: intravenosa Dosis: 0.9 mg/kg Administración: 10% en bolos (1 min) resto en 1 hr. Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Ventana terapéutica en minutos Modificado de Lansberg et al. Stroke.2009;40:2079-84 Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Trombólisis intravenosa Tiempos objetivo: 1. Puerta-valoración NRL: 15 mn. 2. Puerta-TC: 30 mn. 3. Puerta-aguja: 60 mn. Criterios de inclusión: 1. Edad > 18 años. 2. Ictus isquémico < 4h 30 mn. 3. Rankin previo ≤ 2. 4. NISHH 5-24 (relativo) Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Trombólisis intravenosa Criterios de exclusión Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Trombólisis intravenosa VENTAJAS: Mínima infraestructura. Técnica sencilla. LIMITACIONES: Ventana terapeútica escasa Complicaciones hemorrágicas Escasa eficacia en oclusión de gran vaso Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Tratamiento Endovascular En los últimos años se han ido desarrollando distintas técnicas para procurar la recanalización arterial mediante un abordaje endovascular, bien con trombolisis farmacológica o con trombectomía mecánica mediante distintos dispositivos de extracción, consiguiendo una mayor eficacia de recanalización al actuar in situ, especialmente en oclusiones de gran vaso. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

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Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC El estudio DAWN trial ha sido detenido prematuramente por eficacia abrumadora del brazo endovascular. Criterios de imagen avanzada > 6 hr. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Tratamiento endovascular Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Tratamiento endovascular Ventajas: - Aumento de la ventana terapéutica - Contraindicación trombólisis intravenosa Limitaciones: -Mayor complejidad -Más tiempo para su realización -Elevado coste Código Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

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Escenarios de actuación Unidad de ICTUS: es una estructura geográficamente delimitada dedicada a la asistencia específica de los pacientes con ictus, coordinada y atendida por neurólogos expertos que cuentan con la colaboración de otras especialidades médicas relacionadas. Es el lugar de eleccion para tratar el ictus en fase aguda. Dispone de monitorización continua no invasiva y de personal de enfermería entrenado. En España hay aproximadamente 66 unidades de ese tipo y en Castilla y Leon 4  en León, Valladolid, Burgos y Salamanca (esta ultima de reciente creación) Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

UNA CARRERA CONTRARRELOJ CODIGO ICTUS UNA CARRERA CONTRARRELOJ Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: definición Es un sistema que permite la rápida identificación, notificación y traslado del paciente con sospecha de ictus al servicio de urgencias hospitalario. Objetivo principal: conseguir que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro adecuado. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: características Consideración del ictus como emergencia médica Reconocimiento precoz de un posible ictus Cuidados específicos en la atención del ictus Priorización en el traslado Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: extrahospitalario Tiempo inferior a las 2 horas desde el comienzo de los síntomas. Identificación Paciente que acude al punto de atención continuada/MAP, este será el encargado de valorar si cumple criterios o no. Paciente que solicita atención a través de llamada al Servicio de Emergencia. Escala de Cincinatti. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: extrahospitalario Situación previa. NO limite de edad Tiempo de evolución Déficit neurológico establecido. La contraindicaciones para trombólisis endovenosa no son criterios para no activar el código. La situación de coma no invalida el Código Ictus. El embarazo no es una contraindicación para la activación del Código Ictus. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: extrahospitalario Criterios de exclusión Aquellos cuadros con los que se debe hacer un diagnóstico diferencial Patología crónica de base con mala calidad de vida o mal pronóstico vital Síncopes. Crisis comiciales * Pacientes oncológico o no oncológicos, en fase terminal Estados confusionales. Migraña. Pacientes con deterioro cognitivo previo ya diagnosticado en grado moderado o severo Intoxicaciones. Trastornos metabólicos (hipoglucemias). Pacientes con limitaciones funcionales previas importantes Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: extrahospitalario Medidas generales: Colocar al paciente en decúbito supino con cabecera elevada a 30 º. Canalizar vía venosa periférica en brazo no parético. Usar Suero Fisiológico (contraindicado el uso de Suero Glucosado salvo en caso de hipoglucemia). Evitar punciones arteriales o venosas repetidas. Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y saturación de oxígeno). Realizar electrocardiograma y glucemia capilar. No administrar antiagregantes ni anticoagulantes. Permeabilidad de la vía aérea y oxigenación Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: extrahospitalario Valoración neurológica Valorar el nivel de conciencia usando la escala de coma de Glasgow (GCS). Realizar anamnesis del paciente focalizando la atención en la focalidad neurológica .(puntuación escala NIHSS o escala más sencillas tipo Canadiense) Determinar hora de inicio de los síntomas (o la última vez que se vió al paciente asintomático). Control de TA: Si TAS> 185 ó TAD > 105: tratar con bolo de Labetalol 10-20 mg iv o bolo de Urapidilo 25 mg iv. No usar nunca medicación hipotensora sublingual. Control de glucemia: Hipoglucemia (< 60 mg/dl): glucosa hipertónica al 50 % iv. Hiperglucemia (> 150 mg/dl): insulina regular 0.1 UI/kg sc. Control de Tª: Si Tª ≥ 37.5 ºC Paracetamol 1 gr iv o metamizol 1-2 gr iv. Priorizar el traslado en función del tiempo de evolución de los síntomas. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC ¿CENTRO DE DESTINO? Centro util: Dentro de ventana terapeutica para fibrinolisis Ausencia de contraindicacion para fibrinolisis Centro con posibildad para tto endovascular: Contraindicacion para fibrinolisis per no para tto endovascular Sospecha de oclusion de gran vaso. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: intrahospitalario Tiempos máximos para cada uno de los pasos necesarios en la evaluación de los pacientes subsidiarios de tratamiento recanalizador: Evaluación por neurólogo: < 15mn. Realización TC cerebral: < 25 mn. Analítica: HB, BQ., Coag. <30 mn. Inicio tratamiento: < 60 mn. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS:intrahospitalario Prioridad muy urgente. Box de críticos Medidas gral. Valoración neurológica: tiempo de inicio, nivel de conciencia (GCS), exploración neurológica (NIHSS) Anamnesis: evolución del cuadro, episodios previos, FRCV, uso de medicamentos, drogas, estado neurológico previo, escala de Rankin). Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS:intrahospitalario Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: intrahospitalario Medidas generales: Vía aérea: comprobar su permeabilidad. Si la saturación es menor del 95%, se administrará oxigenoterapia Función cardiaca: Monitorización no invasiva de TA, FC y ECG. Tensión arterial: Solo se recomienda tratamiento en aquellos que presenten valores superiores a 185/110 mm Hg Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC MANEJO DE TA CIFRAS: <185/110mmHg FÁRMACOS: Si es posible----- VIA ORAL. Evitar Ca antagonistas. Recomendados: Labetalol (Trandate amp 100mg)20mg en bolo cada 5min hasta un maximo de 300mg. Urapidil (Elgadil amp 50mg) bolos de 25mg cada 5min hasta un maximo de 100mg. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Código ICTUS: intrahospitalario .GLUCEMIA:Los niveles de glucemia mayores de 155 mg/dl en las primeras 48 horas se asocian a un mal pronóstico independiente de la edad, gravedad y subtipo de ictus. Objetivo: 70-155mg/dl 150-250------- 4UI insulina actrapid 250-350------- 6UI insulina actrapid >300----------- 8UI insulina actrapid Balance hidroelectrolítico y estado nutricional: Evitar la deshidratación. Ayunas durante las primeras 24 horas. Hipertermia: Evaluar la temperatura corporal cada 4-6 horas y si supera los 37,5 ºC iniciar un tratamiento con antitérmicos (De elección: paracetamol ) Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC CONSEJOS DUE EVITAR CANALIZAR VIAS EN BRAZO PARÉTICO. EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS. EVITAR PUNCIONES ARTERIALES. EVITAR SONDAJE VESICAL Y NASOGÁSTRICO. CABECERA 45º. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

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Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Es importante registrar los tiempos en la actuación dentro del código ICTUS Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Además de llevar un control estricto de la monitorización del paciente, con reevaluaciones de constantes vitales y neurológica con tiempos establecidos. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC Bibliografía “Código Ictus”, H. Álvaro Cunqueiro. “Guía Clínica de atención al Ictus”.H. Álvaro Cunqueiro. “Protocolo de tratamiento en el Ictus Isquémico Agudo” H. Universitario La Paz. “El Código Ictus en Asturias”. Servicio Neurología HUCA. “Guía de actuación clínica en la hemorragia intracerebral” M. Rodríguez-Yáñez, 2011. “Atención al Ictus agudo” T. Isaías Muñoz. H. La Princesa. Madrid. http://www.rcc.eu/race/index.html “Ictus Isquémico, infarto cerebral y ataque isquémico transitorio” P. Martínez-Sánchez. H. Universitario La Paz . 2015. “Guía para tratamiento del infarto cerebral agudo”. M.Alonso de Leciñana, 2011. Reperfusion therapy for acute ischemic stroke. UPtoDATE. Jamary Oliveira Filho, MD, MS, PhD, Owen B Samuels, MD. 2017 Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC

Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC El éxito es la habilidad de ir de fracaso en fracaso sin perder el entusiasmo. Anónimo. Codigo Ictus- Mercedes H. Núñez MIR MFyC