Residencia de Clínica Médica Julio 2010 DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010

Introducción Espacio pleural Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) Acción lubricante Ultrafiltrado plasma. Proceso continuo: Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorción x linfáticos pleura parietal

Definición Todo acumulo de líquido clínicamente detectable Siempre patológico Múltiples y diversas etiologías Pulmonares Extrapulmonares Toracocentesis: Arribo el Dx 70-80%. Exclusión patología grave. Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20. Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010. Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13 Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

Etiopatogenia Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica (hipoalb) Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Obstrucción al flujo linfático. Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax) Paso de líquido de otra cavidad: Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) Peritoneo TRASUDADO EXUDADO Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Epidemiología. Etiología Prevalencia 400/100000 habitantes Etiologías mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77

Etiología Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Etiología Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;

Consecuencias Fisiopatológicas Alteraciones fisiología respiratoria Patrón restrictivo CPT CVF CRF Desequilibrio V/Q Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático) Alteración Función Cardíaca Caída GC HIPOXEMIA ∆ Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Metodología de estudio Historia Clinica Laboratorio Imágenes Rx de tórax Ecografía TAC Toracocentesis DX Presuntivo Pre-Toracocentesis

Historia Clinica Sma: Disnea EF: Dism/Abolición VV Matidez Relacionados con derrame Sma: Disnea EF: Dism/Abolición VV Matidez Hipoventilación Relacionados etiología particular

Historia Clinica

Imágenes Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia. Tabiques Libre Loculados Empiema Hemotorax TBC Cantidad variable Masivo (desplazamiento estructuras) Neoplasia Rta inflamatoria Intensa

Imágenes Localización: Típica: senos Sg Menisco Atípica: Subpulmonar elevación de base pulmonar Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame Subpulmonar Cisural Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma Mediastínico

Imágenes RX: 75 ml. Perfil seno costofrénico post 175 ml. Frente seno costofrénico lateral 1000 ml. 4ª arco costal ant. 10 ml. Decubito Lat ECO: 50 ml. Indicaciones: Rx Dudosa (pequeño-tabicado) Guía punción Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con: Ecopleura Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)

Imágenes Orientación Etiológica Sugerentes DP Maligno TAC 10 ml. Muy util para valorar patología subyacente Orientación Etiológica Nódulos pleurales Engrosamiento pleural Infiltración pared tx-Diafragmática Masa pulmonar Atelectasia Sugerentes DP Maligno

Toracocentesis Objetivo inicial: Diferenciar Trasudado o Exudado. Objetivo Posterior Diagnóstico Etiológico Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. Rédito Dx 1°TC TC + Clínica: 75% Dx Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección) Objetivo adicional Terapéutico Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

Toracocentesis Indicaciones: Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

Toracocentesis Dolor torácico Pleurítico Fiebre Indicaciones de toracocentesis en IC: Dolor torácico Pleurítico Fiebre Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

Materiales Gasa y Yodo-povidona Campos quirúrgicos Guantes esteriles Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Lidocaína al 1% o 2% Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Jeringas de 20 cc o más Llave de 3 vías. Guia de suero-Bolsa colectora Tubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355

Procedimiento Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa. Limpieza con yodo area amplia. Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal. Punzar con Aguja de 18-20 gauge. 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada. New Engl J Med 2006; 355

Procedimiento Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. Basta con 30-75 ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+ No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP postexpansión). Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355

Guía ecográfica: Dificultoso obtener líquido por: Derrames pequeños Derrames loculados. Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía. Debe realizarse en igual posición de TC posterior Retardo de 2 minutos Premedicación con Atropina no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si recomendable.

Contraindicaciones Absolutas No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico o tratamiento Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor 25.000* Creat mayor 6mg% Infección del sitio de punción ARM: Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural. Guía Ecografica Valorar R/Beneficio *Considerar PFC o Plaquetas ** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

Complicaciones NTX: Reacciones vasovagales (10-14%) Más importante y común (12%). Gral pequeño. Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM Reacciones vasovagales (10-14%) Dolor en el sitio de punción Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma) Empiema Infección de partes blandas Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Radiografía post punción No es necesaria a menos que: Aspire aire Tos Disnea Dolor torácico S 99%, E 72% para neumotórax. Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno. ARM

Que Pido ? Rto celular total, diferencial, *Hto Proteínas. LDH. Glucosa *Amilasa, *TCG, *Chol PH Citología *OD y cultivo para GC *OD y cultivo para BAAR *Cultivo Hongos ADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTum Tubo violeta Jeringa Heparinizada Tubo seco (llenar cartón de A-P) Tubo seco estéril Tubo seco estéril (c/ orden San Juan) Tubo seco estéril Tubo seco *Opcionales

CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO

"Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Verón es dar las órdenes, me tiene que manejar los tiempos", explicó.

TRABAJO, EQUIPO: 4 VS IMPROVISACION, CHAMUYO, AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD: O

Análisis Liquido pleural En algunos casos el analisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo: Condición Liquido pleural Empiema Neoplasia LES TBC Quilotorax Urinotorax Hemotorax Pus, olor; Cutivo Citología+ ANA>1 BAAR+, LJ+ TCG >110, Quilomicrones CrLp/Crpl >1 Hto >50%

Análisis Macroscópico Color Acuosos (amarillo claro) Muy sugerente de trasudado Serosos (amarillento) Trasudados, algunos exudados Serohemáticos (rojizo) Hemáticos ( similar sangre) 50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP Negro Aspergillus Verde Oscuro Biliotorax DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%. Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

Análisis Macroscópico Características fluído: Pus: Empiema Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus) Quilotorax (50%) y seudoquilotorax Viscoso Mesothelioma Pasta de anchoa Absceso amebiano Olor: Pútrido Tipico empiema anaerobios Amoniacal Urinotorax

¿Trasudados o Exudado?: Fisico Químico ¿Trasudados o Exudado?: Trasudado Exudado Pleura normal Ph Pr oncotica Etiologías limitadas ICC (80% de T) Cirrosis (15% de T) Pleura enferma Dx Diferencial extenso Infeccion Neoplasia TBC Facil Diferenciación X Clinica Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!

Fisico Químico ¿Trasudado o Exudado?

Exudado. Criterios de Light 97,5 80 86 84 90 82 89 Uno o + de 3 : Prot LP/ Prot s > 0.5 LDH LP/ LDH s > 0.6 LDH LP > 2/3 lím sup normal s

Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados Limitacion Light: 20% FR+ Exudados. “Seudoexudados” Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP. Ej: ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH pueden aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis DP Hemáticos (>10000 GR/mm) Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3 Realizar otras Determinaciones Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados Indicadores Trasudado VP Colest LP < 60 mg% FR-: 40% Alb S – Alb Lp >1,2 g% FR -: 13% Prots Lp <1,3 g% Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17. Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Respirology. 2009;14:471–3

Exudado. Estudio Porcel Uno o + de 2 : Prot Lp > 3g% LDH LP > 2/3 lím sup normal pl Revisión s/1490 pacientes Ante falta disponibilidad valores séricos S (95,4%) Y E (80,2%) semejante a Cr de Light Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

¿Trasudado o Exudado? Fisico Químico Cr. de Light (1/3) (Elección) Cr de Porcel (1/2) (Alternativa) Ingesta de Diureticos: Chol Lp < 40 mg/dl GASLp > 1,2 g/dl Proteína Lp < 1,3 g/dl

¿Trasudado o Exudado? Fisico Químico No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras. Prima el JUICIO CLINICO Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591 Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122:1505-06

Recuento Celular Blancos Totales Poco valor. > 10000/mm + frec DPPN Diferencial Mec de injuria y tiempo evolución DP neutorfilico. >50% PMN Proceso inflamatorio agudo!!! Paraneumónicos (80%) TEP Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico) Infeccion viral o inicio TBC Neoplasia Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMN

Recuento Celular DP Linfocitario (>50%) Cél mesot (+5%) Trasudados (85%). Sin importancia Exudados!!!! Proceso inflamatorio crónico!!! Cancer (80%) TBC (90%) Menos frecs: Sarcoidosis, AR DP poscirugıa cardiaca TEP Quilotorax Sme uñas amarillas Cél mesot (+5%) Improbable en DP TBC

Recuento Celular DP Eosinofílico (>10% EO) 75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, Desconocidos - Frecuentes: Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg-Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis. IMP: A > % Eo (por ej >40%) menor probabilidad de Neo y mayor Idiopática DP Eo secundario a Toracocentesis: Solo 5% de DP sometidos a 2 TCC se tornan Eo DP Basofilico (>10%) Leucemia sospechar

Recuento Celular Hematíes 5.000–10.000 GR/mm3: >10.000/mm3 Poco valor Dx 1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático. >10.000/mm3 >75% DP postraumáticos 60% DP TEP 40% DP Malignos 33% DPPN >100000/mm3. Francamente Hemático. Cáncer Tmo TEP Determinar HTO en LP!!!

TRAUMATICO!!!!!!!

pH pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66) Trasudados: 7,40–7,55 Exudados: Mayoría 7,30–7,45 <7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl) DPPN Complicados Empiemas DP Malignos DP TBC DP secundarios a EDTC (AR, LES) Rotura Esofágica (empiema anaerobio) Único Trasudado con pH <7,30 es Urinotórax. Orina Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos diafragmáticos ipsilaterales Causas más frecuente de Acidosis pleural (60%) Sahn SA. Pleural fluid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

pH Valor extremadamente dependientes de la forma de recolección y manipulación: Recogerse en condiciones anaerobias Sin aire residual Tubo con heparina Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH DP loculado puede existir diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculo.

pH Paraneumónicos Malignos -Necesidad de Drenaje Ph bajo implicancias: Diagnósticas Pronósticas Terapéuticas Ph < 7.2 en DP paraneumónicos: Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y metabolismo B) pH<7,20 muy probablemente no se resolvera sin tubo: pH aislado carece de S (60%) para identificar DPPNC Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenaje Paraneumónicos Malignos -Necesidad de Drenaje

pH Ph bajo implicancias: Diagnósticas Pronósticas Terapéuticas Ph < 7.3 en DP malignos: 15% de casos de DP Malignos infiltración tumoral de Pleura inhibe el flujo de metabolitos de la glucosa. pH < 7,3 Paraneumónicos Malignos -Corto tiempo de sobrevida ( 30 días) -Pobre Rta a la pleurodesis química -Mayor probabilidad de citología +

Citología ¿DP maligno? 1° citología + 50% DP Malignos. 2° Aum rédito 10% (60%) Menos útiles citologías adicionales. % significativo de FR-: 40%. En función de: N° muestras analizadas Experiencia del citólogo Tipo de tumor. Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41% Mesotelioma y 18% Llinfomas. ¿DP Reumatoide? Macrófagos alargados con forma de renacuajo (tadpole cells) muy característicos de DP AR 60% de DP AR Envíar 10 ml

Cultivo ¿DP Infeccioso Bacteriano? OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio). Solo ante sospecha de Infección Bacteriana: Diagnóstico ATBtto dirigida Indicación de Tubo de drenaje pleural. DV: Baja S. Variable. 6-25% DPPN complicados no purulentos cultivos + 70% Empiema cultivo +. S de cultivo LP aumenta en Frascos de hemocultivos. Cohen M, Shan S. Chest 2001;119;1547-62 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Cultivo Tinción Z-N S muy escasa (<5%). Cultivo Bajo rescate: ¿Derrame TBC? Tinción Z-N S muy escasa (<5%). Cultivo Bajo rescate: L-J + 33%. Bactec algo + S (<40%) y rápido Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. Empiema TBC Raro entidad. LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosos Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo

Fisico-Quimico. ADA ¿es el DP tuberculoso? Indicación Rutina. Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplazó a Biopsia pleural. DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, S 93% y E 90%. L/PMN >0,75 > Especificidad. ADA < 40 Alto VPN TBC. FR+ Mayoría: DPPN (45%) Empiemas (70%) DP Maligno (10%) Linfomas (50%) [ADA] muy elevada (>250U/l): Empiema Linfoma SON NEUTROFÍLICOS !!!! Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010 Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med. 2010.

Fisico-Quimico. LDH LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5: LDH: Relacion con grado inflamación Muy util DPPN >1000 DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo Tubo??? Empiema 40% TBC 20% DP malignos LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5: Neumonia PCP Urinotorax

Fisico-Quimico. Proteínas Trasudados General// <3 g/dl. (salvo DIU ↑) TBC: Raramente < 4 g% 70% >5 g% > 7g/dl. Mieloma múltiple Macroglobulinemia Waldenstron

Físico-Quimico. Glucosa DDPN complicado/Empiema o AR???? < 60 mg% Buena correlacion con pH bajo Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en DPPN Empiema DP asociado a AR (70-80%) DPPN Complicado DP maligno TBC LES Glucosa Indetectable Glucosa 30-50 mg/dl

Opcionales ¿DP secundario a ICC? Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP [NT-proBNP]: LP 41.300 pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88% > S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% vs GASL. Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Hepáticos. ¿DP secundario a lupus? ANA 30% LES DP. Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Nefrótico, ICC, Neo. ANA – en DP LES: Habla muy en contra de Pleuritis LES Obliga a buscar otras causas de DP

Opcionales ¿DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica? Amilasa. [Amilasa] Lp > límite superior N sérico [Amilasa] Lp > [Amilasa] pl Adenocarcinoma pulmón (10-15%). TBC (10-15%). Ruptura Embarazo Ectópico. *Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej) *Rotura esofágica. Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos. IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Opcionales ¿DP quiloso o quiliforme? Chol y TCG 85% Quilotórax: TCG > 110mg/dl TCG Lp/ TCG pl >1 Chol Lp/ Chol pl < 1 Dx definitivo Presencia de Quilomicrones en LP Seudoquilotórax: Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl

Opcionales ¿DP Maligno? Marcadores Tumorales Principal DV Baja S. CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml: 100% E. 30% S 20% de DP Neo con citología – podrían identificarse con Panel de MT en el LP % que NO JUSTIFICA USO RUTINA. Mesotelioma Maligno Mesotelina soluble: [420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignos Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP incierto

2° Toracocentesis Diagnóstica Indicaciones Sospecha de Neoplasia y citología inicial negativa. Derrame Paraneumónico con características Bioquímicas Borderline para drenaje. Sospecha de Pleuresía TBC con ADA inicialmente no concluyente. Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

Exudados sin diagnóstico No se llega al diagnóstico en un 15% de los casos. Observación es la mejor conducta si no hay nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio clínico. Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

Biopsia Pleural Exudado de etiología desconocida con fuerte sospecha de Malignidad o TBC Percutanea Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC Rédito: TBC: 85% Neo: 40-65%. Mayor con Citología CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd) EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma, empiema, etc. Mayor R. Guiado por Eco/TC Sobre Nodulo o Engrosamiento pleural Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Biopsia Pleural Broncoscopía Toracoscopía Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra dirigida. De eleción ante alta sospecha de Malignidad y citología -. Rédito diagnóstico > 90%. Toracotomía Sólo ante fallo de todos los anteriores. Broncoscopía Sospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos) Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Conclusiones Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis. La distinción entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales. El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.

GRACIAS. Por su atención