TOS FERINA

CONCEPTO 1.CRITERIOS CLÍNICOS Episodios paroxísticos de tos “gallo” inspiratorio Vómitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente Tos intensa de > 2 semanas de duración Al menos uno de los siguientes 2. PRUEBAS DE LABORATORIO Aislamiento de Bordetella pertussis Detección de secuencias genómicas por PCR Viraje serológico

Epidemiología Incidencia mundial = SUBESTIMA Objetivo OMS < 1: 100.000 habitantes  Canadá único país desarrollado en que la tos ferina es endémica.

Epidemiología Patrón cíclico: 3-4 años Predominio estacional: primavera-verano Distribución etaria En cuanto a nuestro ámbito se cumple el patron mundial de carater ciclico el predominio estacional y la distrubucion etaria aquí refleja en los ultimos años pero veremos a continuacion una mejor grafica de este aspecto.

PATOGENIA Citotoxina traqueal Toxina dermonecrotica. Interfiere con el movimiento ciliar. Toxina dermonecrotica. Vasoconstrictor. Extravasación de leucocitos Representacion breve del pq de la patogenia de esta bacteria

DIAGNÓSTICO 1.Clínico Como hemos comentado el dg es clinico, aquí se representa las fases caracterisiticas de esta enfermedad

DIAGNÓSTICO 2.Laboratorio Pruebas serológicas PCR IFD Cultivo Y para el dg de labotarorio sabemos q existen estas pruebas

* No reconocido por la CDC DIAGNÓSTICO Prueba Sensibilidad Especifidad Comentario Cultivo 15-80% 100% < S Vacunados Tto. ATB > enfermedad PCR 61-94% 88-98% RÁPIDO >S IFD* 52-65% 15-99% Rápido Serología * (ELISA) 60-95% ¿84%? Epidemiología Lento Cultivo de Bordet ha sido el metodo de dg tradicional pero cada vez mas abandonado por su menor S y debido a que disponemos de una tecnica mas rápida y mas sensible.De las otras tecnicas saber que existen y se hacen en muchos centros pero que no estan reconicidas por el centro de control y prevencion de enfermedades. * No reconocido por la CDC

? Pasando a la revision bibliografica sobre esta enfermedad me han surgido unas preguntas sobre esta y sus implicaciones

¿ ? 1.Población de mayor riesgo 2.Tratamiento sintomático ¿ ? 1.Población de mayor riesgo 2.Tratamiento sintomático 3.Predictores clínico-analítico 4.Tratamiento ATB 5.Acción preventiva : neonatal 6.Actualidad más reciente De manera que he realizado una busqueda bibliografica sobre estos puntos

1.¿ Población de mayor riesgo? En este gráfica se representa la incidencia de la enfermedad por edades, y se ve claramente todo lo que todos sabemos

¿ Población de mayor riesgo? Lactantes Enfermedades de base asociadas (cardíacas, pulmonares, musculares o neurológicas) Dificultad para la alimentación Evidencia de sobreinfección respiratoria Insuficiencia respiratoria y/o taquicardia sinusal (>190x) Crisis de cianosis o apnea Hipoxemia, hipertensión pulmonar, shock cardiogénico… Recuento leucocitario mayor Sobre este grupo de poblacion con mayor incidencia de este problema es lógico pensar y queda demostrado en diversos estudios que los que mas nos van a preocupar son aquellos: cuanto mas pequeños sean, que tengan enfermedades de base…etc

¿ Población de mayor riesgo? PREDICTORS OF DEATH IN INFANTS HOSPITALIZED WITH PERTUSSIS: A CASE-CONTROL STUDY OF 16 PERTUSSI DEATHS IN CANADA Lynda K. Mikelova, Scott A. Halperin J.Pediatrir 2003; 143:576-81 < 6 MESES CASOS n=16 CONTROLES SPV 0% SPV 100% IMPACT: red de base datos Canadiense. 11años ,N= 1765 niños con tos ferina en la base ¡Mortalidad < 6meses! Estudio caso-control: objetivo predictores de Mortalidad n=13 < 2 MESES ANALISIS UNIVARIANTE ANÁLISIS MULTIVARIANTE FACTOR RIESGO Convulsión Neumonía Leucocitosis Hipoxemia Convulsión Neumonía Leucocitosis Hipoxemia Neumonía Leucocitosis SOBRE ESTE PREGUNTA QUE ES LO QUE ESTA PUBLICADO,Impact es un sistema o red e datos de los hospitales canadienses que monitoriza la enfermedades prevenibles mediante la vacunacion y los efectos severos de la administracion de las vacunas.en el periodo de 11años 1765 niños con enfermedad de tos ferina se inclulleron en esta base. Observaron en un periodo que la maoria de las muertes se producian en <6meses,por lo que se preguntaron los datos predictores de muerte. ,realizando un estudio caso control,entre ambos grupos no exitente diferencias entre el sexo,los antecedentes perinatales ni obstetricos. El numero de leucos con 55.000,pero cautamente señalan que la literatura esta asociado a >100.000, P< 0,001 P< 0,001

Halperin SA,Wang EE,Law B CLIN.INFECT.DIS 1999;28(6):1238 EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF PERTUSSIS IN HOSPITALIZED PATIENTES IN CANADA,1991-1997:REPORT OF THE IMPACT. Halperin SA,Wang EE,Law B CLIN.INFECT.DIS 1999;28(6):1238 Programa (IMPACT) Canadá < 2años n= 1.082 < 6meses VS > 6meses 78,9% < 6meses UCIP Estudio descriptivo realizado sobre el programa IMPACT que como dato de referencia recoje el 85% de los hopsitales terciarios de canada.Con una base de 1082 niños con tos ferina,de los cuales 79% son <6 meses. 9,3días Vs 4,9días 19,2% Vs 4,9% N= 10(1%) < 6meses P=0,001 P=0,001

En otro estudio mas reciente que los previos en E En otro estudio mas reciente que los previos en E.U nos muestra como esta poblacion es la que ms ingresa y la que mas compicaciones tiene

2.¿Beneficio de tratamiento sintomático?

¿Beneficio de tratamiento sintomático? FÁRMACO/PLACEBO EFECTO RR Difenhidramina n=49 5mg/kg/dia oral TOS/24H -1,9 ( IC 95% -4,7 a8,5) p=0,66 Salbutamol n=17 0,6mg/kg/dia,4 dosis-2 dias Salbutamol oral N=27 0,1mg/Kg ,3 dosis-10 días -0,3( IC 95% -5,3 a 6) -0,7(IC 95% -6,2 a 4,7) Ig n=67 i.m HOSPITALIZACIÓN -0,7 ( IC 95% -3,8 a 2,4,) P=0,66 -3,1 (IC95% -6,2 a 0,02) p= 0,66 CE (Dexa 0,3mg/kg) 4 días -3,5( IC 95% -15,3 a 8,4) p=0,57 SYMPTOMATIC TREATMENT OF THE COUGH IN WHOOPING COUGH Bettiol, Silvana1; Wang, Kay2; Thompson, Matthew J2; Roberts, Nia W3; Perera, Rafael2; Heneghan, Carl J2; Harnden, Anthony Cochrane Database of Systematic Reviews.Número: Volume (5), 2012, Metanálisis: 10 ensayos aleatorizado, controlados ¿Antihistaminico, Broncodilatador, Ig, Corticoide ? Niños + Adultos Análisis por grupos: dosis, edad, severidad…

3.¿Predictor clínico-analitico? Edad: <12 MESES 1Enero 2001-31Julio 2005 Test + B.pertussis: 18 Excluidos: tto Macrólido n =141 :18Objetivo identificar datos clinicos o analticos como predictores de tos ferina,como metodos selecionan a los niños <12 meses en este periodo de tiempo,los cuales tenian o cultivo o PCR o inmunoflorescencia +,en este perido 141 niños presentaban sintomas compatibles con TF,pero solo 18 fueron dg por al menos 1 test,y a nalizaron estas variables de manera q encontraron datos significativos

ANÁLISIS MULTIVARIANTE Respecto a los datos de laboratorio construyen una curva ROC: S/ 1-E,donde se objetiva una mayor area bajo la curva para el numero absoluto de linfoses decir es capaza de discriminar mejor,como datos complementarios a estos realizan un cociente de pp dg donde vemos q tb ALC es un buen maracdor tanto para confirmar como para descartar.ademas realizaron un analisi multivariante donde unicamnte ALC se muesta como unico factor de riesgo independiente ANÁLISIS MULTIVARIANTE OR=10 P<0,05

4.¿Tratamiento Antibiótico? E.H.P Todos conocemos que el tto de esta enfermedad son los macrolidos y tb su relacion con la EHP. MACRÓLIDOS

Revision que se plantea evaluar el reisgo y beneficio de tto con los atb

Erradicación 13 Ensayos controlados cuasi/aleatorios n =2197 Evaluados 4 autores n =2197 En esta tabla comapara el tto con claritro o azitro durante 3-7 días vs eritro 10-14 d y se ve que son tan efectivos como a largo palzo ,para erradicar bordetella

Efectos gastro-intestinales Además se DESCRIBEN claritro y azitro con respectoa eritro con menos efectos G-I

Contactos En este trABAJO el tto con atb a los contactos del caso indice >6meses encontro que no hay diferencias respecto a placebo en cuanto a la mejorai de los sintomas

Contactos Ni tampoco la profilaxis atb en este estudio encunetra diferencias significativas en estos contacto respecto a numero de cultivos positicos para pertusis

GUIDELINES 2005. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Edad Azitromicina Eritromicina Claritromicina Alternativa: TMP-SMZ <1 mes Recomendado 10mg/kg 1dosis 5días Uso discutible No recomendado Contraindicado 1-5 meses 40-50mg/kg 4 dosis 14 días 15mg/kg 2 dosis 7 dias > 6 meses-adolescentes 5mg/kg (1ºdia x2) 2-5días 8mg-40mg/kg Adultos 250mg/d(1ºd x2) 1 dosis 2-5 días 2g/día 1g/día 7 días 320-1600mg/día Datos limitados de seguridad No datos disponibles Estas son las actulaes pautas de tto aprobadas, en < 1mes el recomendado es la azitromicina y en el reto las guias actuales dan la opcion de decidir al medico por el empleo de uno u otro

5.¿Acción preventiva? Llegado a este punto me he planteado si la introduccion de alguna medida mas preventiva produciria una menor incidenecia de esto preoblema sobre todo en la poblacion mas afecta es decir en los menores de 1 año

¿Inmunización neonatal? Debido a que la mayor morbili-mortalidad esta concetrada en los niños mas pequeños,me he preguntado si alguien a propuesto la vacunación neonatal,y si esta aumenta la respuesta serologica a los AG de la trosferina.

Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado N=50} 42 DTPa: 2,4,6 y 17 meses Elisa : IgG para las distintas toxinas Atraves de la tecinca de Elisa se analiza la respuesta inmune medida en la concentracion media geometrica a las distintas partes inmunógenas de la bacteria,de manera que al contrario de lo que se esperaba 1 dosis al nacimiento provoca una dismunucion en ¾ partres medidas. A la vez se evaluo la respuesta a otras vacunas y se observo que en los niños que recibieron la vacuna al nacimineto la respuesta frente a la Difteria estaba disminuida.Este estudio sugiere que la combinacion de D T P puede resultato en interferencia para los Linfos B,explicano los menores niveles de AC. Conclusión: la administración de una dosis de DTaP carece de efectos sistémicos o locales en comparación con el grupo control. Pero se asoció a menores GMC ¾ Ag de B.pertussis y menor respuesta a la Difteria

6.Actualidad En abril de 2012 se publica este articulo creando cierta controversia, concluyendo la necesidad de nuevas investigaciones en esta vacuna.

Esta es una de las graficas que os he presentado antes donde vemos un hecho muy importante en los ultimos años,que es el aumento de la incidencia de la tos ferina en la poblacion de 5-14 años respecto a los otros grupos,este hallazgo lo comentan estudios como este donde vemos una mayor tasa de ataque de la tos ferina en mayores de 12 años.Este hecho tiene su explicacion en diverosos estudios que demuestran que la inmudidad frente a la tos f decrecede a los5-10 años de administaracion de la vacuna de mayor carga

Cambios principales del calendario 2012 Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis) con DTPa; a los 4-6 años (quinta dosis) y a los 11-14 años (sexta dosis) con el preparado de baja carga antigénica de difteria y tos ferina (Tdpa). Cambios principales del calendario 2012 Basándonos en los últimos cambios epidemiológicos, las principales novedades en las recomendaciones para el año 2012, respecto a las emitidas por este comité hace un año, son las siguientes: meses. Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antigénica frente al tétanos, la difteria y la tos ferina Tdpa a los 4-6 años, siempre acompañada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 años (en 2011 a los 14-16 años).

¿Cúal son las causas de la actual alta prevalencia de la tos ferina? 1.Aumento de los caso notificados= aumento de la conciencia de la enfermedad. 2.Técnica PCR= aumento generalizados de su uso. 3.Vacuna DTP mayor eficacia que DTPa. 4.Cambios genéticos en las cepas circulantes. Conclusión: En el 2012,es el momento de reconocer los éxitos del pasado y de implantar una nueva dirección y estudios sobre la tos ferina en el futuro.

Resumen-recomendaciones: según evidencia científica Grado 1 A Grado 1 B: Tratamiento ante: cultivo ó PCR + B.pertussis. Macrólidos como tto ó profilaxis. Tratamiento ante diagnóstico clínico de tos- ferina, síntomas < 21 días. Profilaxis: - contactos cercanos - individuos de alto riesgo 1.Teniendo en cuenta la capacidad antimicrobiana Para erradicar la B de la NSF, independientemente de la edad y de los sintomatico del paciente.