VMNI EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO Dra. Ana García Montero Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.

FISIOPATOLOGIA EAP Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación: Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar): EFECTO SHUNT Disminución Compliance.Aumento del trabajo respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA MUSCULAR E HIPERCAPNIA Consecuencias Hemodinámicas: Grandes presiones negativas generadas.Aumento de PRECARGA Y LA CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL RETORNO VENOSO

BASES TEORICAS PARA USO DE CPAP NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI. MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE OXIGENACION CON PRESION POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREA INDICACION: FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO

MECANISMOS DE ACCION CPAP/EPAP EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y VENTILACION: Permite MAYOR APORTE DE OXIGENO RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEP Reduce grado colapso alveolar, abre alveolos colapsados, mejora oxigenación) REDISTRIBUCION DEL AGUA EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO MEJORA FUNCION PULMONAR). Aumenta compliance, oxigenación y relación ventilación perfusión

MECANISMOS DE ACCION DE CPAP/EPAP EFECTOS HEMODINAMICOS: Aumento de la presión intratorácia y pleural. DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS SI FE BAJA) EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS. Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo, diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y grado de sincronización.

MECANISMOS DE ACCION PSV/BIPAP A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el añadir soporte durante la inspiración proporciona: DESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIA AUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR Mayor efecto hemodinámico Conceptualmente, efectos correctores de la HIPERCAPNIA

RESUMIENDO LA EVIDENCIA CPAP Y BIPAP reducen número de intubaciones y sus complicaciones, nº ingresos en UCI y mortalidad hospitalaria comparado con métodos tradicionales de oxigenación Considerado OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EAP( Clase IIa y Nivel de evidencia A) No diferencias significativas entre ambas (mejoría de parámetros clínicos y gasométricos para BIPAP si hipercapnia y acidosis)

USO ACTUAL EN SUH A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN LOS SUH ESTA POCO EXTENDIDO Y SE USA EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. ELLO PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS CPAP:DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA, EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSO, SE RECOMIENDA DE ENTRADA EN ICA CON EAP. BIPAP: CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA ( Revista “Emergencias”, febrero 2010)

PROTOCOLO VMNI EAP EAP: Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, Sat 02< 90% o <92% con Fi02 0,5 , fr>25 Fallo cardiaco agudo hipertensivo No diferir inicio esperando RX o gasometría El paciente debe encontrarse al inicio consciente y cooperador, estable hemodinámicamente, con capacidad para mantener su vía aérea permeable y manejar sus secreciones

IOT EN EAP Principal beneficio de la VNI es su EVITACION. El conocimiento de los factores de riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para indicación de VNI (los que los presentes son candidatos ineludibles a pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellos). No obstante, puesto que ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA que oxigenoterapia convencional, podría usarse con este objetivo en la mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y experiencia. (Revista Emergencias ,febrero 2010)

IAM con FEVI severamente deprimida Apache II>21 TABLA 1.FACTORES RIESGO INDEPENDIENTES DE IOT EN EAP IAM con FEVI severamente deprimida Apache II>21 Hipercapnia refractaria PAs<140 Comorbilidad elevada Patrón Radiológico de EAP EXTENSO

TABLA 2.FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO D ELA VNI Sincronía Glasgow >9 Aceptación por el enfermo de la técnica Escasas secreciones Ausencia de neumonía Apache > 21 Hipercapnia Ph incial > 7,10 Buena respuesta en la 1º hora de tratamiento HTA al inicio Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis e hipoxemia

TABLA 3.CONTRAINDICACIONES VNI (no claro consenso) Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma no hipercápnico o agitado Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días), vómitos no controlados ,HDA activa Imposibilidad para controlar secreciones Inestabilidad hemodinámica Crisis comicial Imposibilidad de fijar interfase Desconocimiento de la técnica

CPAP:PROCEDIMIENTO OPERATIVO Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianza SEMISENTADO MONITORIZAR Tratamiento médico convencional Aproximar SIN FIJAR Fijar primero sin apretar mucho, primero la adaptación y luego evitar fugas Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cmH20 Incrementar CPAP de 2 en 2 cmH20, hasta un máx 10-12cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de hipotensión)

RETIRADA DE CPAP Deterioro clínico del paciente Contraindicaciones MEJORIA gasométrica Ph>7,35 P02/Fi02>200 MEJORIA clínica Controlado factor desencadenante No disnea o leve FR<25rpm Disminuyendo presión y Fi02. OBJETIVO:Sat02>90% con Fi02<0,5

fr>25/ sat02<92% con Fi02 0,5% ALGORITMO CPAP IRA HIPOXEMICA fr>25/ sat02<92% con Fi02 0,5% no si Contraindicaciones Tratamiento convencional no si Iniciar VMNI Proseguir Tratamiento IOT Tras 60min valoración clinico-gasométrica Deterioro Mejoría

VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.

OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO Ensayos clínicos realizados en SDRA, POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente evidencia , EXCEPTO EN NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima mortalidad de la IOT

OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO En las anteriores no se puede indicar de forma rutinaria VMNI (se añade la limitación de la escasa resolución en horas) Mención especial en PACIENTES NO CANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA Y CONFORT).